重症呼吸监护患者的营养评价和支持

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1、重症呼吸监护患者的营养评价和支持北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰对合并营养不良的COPD患者进行营养补充治疗的效果并不确切,目前认为和以下因素有关:热量补充不足、蛋白质补充不足、食欲不振、能量消耗增加、系统性炎症反应、机体构成分布改变。第一章能量代谢的基础知识  一、机体的能量代谢  机体每日的能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)包括以下几个部分:基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)或静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE);食物的生热效应(diet-inducedthermogenesis);兼性

2、生热作用(facultativethermogenesis);运动的生热效应(thethermiceffectofexercise)。  基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格,故临床上通常测定的是静息能量消耗。  静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。  食物的生热效应又被称为食物的特殊动力作用。  兼性生热作用是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化,占每日总能量消耗的10~15%。  运动的生热效应代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说,运动的生热效应约占总能量需要的1

3、5~30%。  二、机体能量代谢的测定  临床上精确估计危重患者的能量需求是相当困难的,这里介绍三种最常用的方法。  (一)间接测热法   原理:机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时,会产生一定量的热量,同时相应消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量,即可计算出机体在该时间内产热即能量消耗。间接热量测定是现代临床医学的金标准,危重病人在其病程早期至少应测量一次,5~7d需重复检测。   现代能量代谢测量装置一般由氧气分析仪、二氧化碳分析仪、体积测量仪和微型计算机组成。例如,MMCI(BeckmanMetabolicMeasure

4、mentCart)。  (二)预计公式估算方法   目前最经典的是诞生于1919年的Harris-Benedict公式,它根据身高、体重、年龄及性别来计算机体基础能量消耗。   男:BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A   女:BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A   W:体重(kg);H:身高(cm);A:年龄(y)   需要注意的是,Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式,它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人。临床上病人病情复杂多变,实际能量消耗变化较

5、大,很难用某公式进行估算。目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式,应激系数预计如下:外科小手术1.2,创伤1.3,脓毒败血症1.6,烧伤2.1。当然,应激系数的划分本身带有很大的主观性。总之如有条件,对危重病人最好测定每日的实际能量消耗。  (三)经验性估计   现代医学观点认为,每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25~35kcal/kg。  三、能量代谢的几个概念  (一)三大营养物质氧化代谢所产生的能量   每克碳水化合物氧化代谢产生4.17kal能量;每克蛋白质氧化代谢产生4.4kal能量;每克脂肪氧化

6、代谢产生9.3kal能量。以临床上常用的营养补充试剂为例,500ml5%葡萄糖溶液在体内氧化代谢产生500×5%×4.17=104.25kal能量。250ml20%脂肪乳在体内氧化代谢产生250×20%×9.3=465kal能量。  (二)呼吸商(RQ)     RQ=VCO2/VO2   式中VO2为氧耗量(L/min);VCO2为二氧化碳产生量(L/min)。碳水化合物的呼吸商为1.0,蛋白质的呼吸商为0.8,脂肪的呼吸商为0.7。去除蛋白质氧化时所消耗的氧和二氧化碳所得的呼吸商,称为非蛋白质呼吸商(npRQ)。从中可以看出,在消耗相同体积氧的情况下,碳水化合物氧化所释放的二氧化碳最

7、多。所以对于那些有通气障碍的患者来讲,过多补充碳水化合物将进一步增加体内的二氧化碳负荷,导致或加重原有的高碳酸血症和呼吸衰竭。  (三)热氮比(Q/N)   因为含有1g氮的蛋白质(即6.25g蛋白质)进入组织原浆需要150kal非蛋白质能源,故1959年FrancisMoore提出,为保证输入的氮能被用以合成蛋白质,每输入1g氮,需要同时提供628kJ(150kal)的热量,成为现时标准营养混合制剂中的热氮比。热氮比概念实际即强调

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