重症监护营养支持课件幻灯

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1、重症监护病人的营养支持重症监护病人的代谢特点神经内分泌反应促分解代谢激素分泌：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素合成代谢激素不变或：胰岛素、生长激素临床表现水、电解质及酸碱紊乱水、钠潴留、代酸糖原分解、糖异生体内高血糖InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障碍机体蛋白质分解BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出负氮平衡各种细胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素(PG)、白稀酸、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质合并感染

2、时，各种炎症反应加剧严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。小结严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。营养支持的目的不必强

3、调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复营养支持的时机严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。首先重视感染防治。危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。营养状况的评估营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。代谢评价：

4、决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、心率、呼吸、血压、氧合指数（paO2/FiO2）和血糖、血脂、血乳酸、BUN及BU/Cr比值等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注能量需要量的确定以往观点：⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEETEE=BEE×应激系数（1.3～2.0＊）现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低----床边代谢车能量需要量的计算：⑴25～30kcal/kg/d⑵

5、BEE×1.2～1.5BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750ABEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756ABEE:kcalW:kgH:cmA:age＊应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0根据HB公式预测的BEE较人体的BEE高10%应激系数是经验性的，即使对某一特定病人也是随着病情的演变而有所不同。有学者应用床边代谢车（又称流动代谢监测系统、间接能量测定仪）证实严重创伤后高代谢反应的程度明显低于以往经验估计的水平。占总热量的30～70%，即2～5g/kg/d，但须使血糖控制在＜

6、14mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染危重病人的糖类输注应＜5mg/kg/min。糖占总热量的15～30%糖类物质的呼吸商RQ为1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可减轻有通气障碍患者的呼吸负担。标准的脂肪乳中过多ω-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统。脂质输入应＜1g/kg/d，输入速度<0.15g/kg/h脂肪治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给

7、予1.2～1.5g/kg/d血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给提供高达1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡AA是最直接、最有效的氮源蛋白质代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的非蛋白热能＜50%蛋白质供给：1.2～1.5g/kg/d，一般＜2g/kg/dNPC(kcal):N(g)=100～150:1大多数住院危重病人的非蛋白热量为25～30kcal/kg/d小结营养支持的途径伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN当胃肠道有功能但是仅靠

8、EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN