临床护理工作质量标准及评价方法

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临床护理工作质量标准及评价方法一临床基础护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和考核要点评价方法床单位整洁，无尿渍和血渍，物品放置整齐101、床单、被套平整、干燥，无碎屑，血渍，尿渍及杂物。2、每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。3、床旁柜清洁，物品摆放整齐，合理，便于取拿。4、床周围环境清洁，床下无杂物。5、床单位物品齐全，床上用品舒适、无自带被褥。6、床单位终末消毒符合要求，有记录。7、暂空床呈备用状态。抽查5位患者床单位·Ⅰ级护理患者查2人，II级护理查3人·不符合要求扣1分/处卫生要求患者体表清洁，无护理并发症发生101、新入院或转入患者当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）。2、患者衣、裤清洁、无污染。3、头发清洁、整齐、无异味、胡须短。4、指（趾）甲短、平整、无污垢。5、足部清洁无异味。6、外阴清洁无异味、无污迹，无胶痕。7、皮肤清洁无异味、无血迹、便迹及胶布痕迹。8、口、鼻腔清洁无异味，口唇无干裂。抽查5人·Ⅰ级查2人，II级查3人·不符合要求扣1分/处皮肤护理皮肤清洁无压疮201、新入院患者作好压疮评估。2、高危患者建立压疮监控及翻身记录单，按时翻身，严格交接班。3、院外带入压疮，及时上报，做好压疮监控，采取有效护理措施。4、协助患者清洁皮肤必要时床上擦浴。抽查5人及记录·Ⅰ级查2人、II级查查3人·不符合要求扣1分/处·除难免褥疮及院外带来褥疮外，发生压疮扣2分/人导管护理管道、敷料清洁，固定规范、引流畅通、标识清楚201、各种留置管有明显标识，有管道名称及植入时间，外壁清洁。2、管道固定规范、牢固，放置合理，符合要求。3、各种管道引流畅通、衔接紧密，无扭曲、压迫，无外漏，做好导管监控记录。抽查5人·Ⅰ级查2人，II级查3人·不符合要求扣2分/处第22页 4、导管余留长度适宜，走向正确，便于患者活动，引流袋不着地。5、按要求进行夹管、放管。6、敷料整洁无渗液，定期更换。巡视观察按护理级别定时巡视观察，发现问题及时处理，并准确记录201、按护理级别巡视患者，特级护理密切观察，一级护理1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理3小时巡视一次，发现病情变化，及时报告、处置、抢救、护理措施得当。2、观察并记录引流物色、质、量。3、观察药物治疗的疗效及副反应，及时处理，观察输液滴速，及时调整。4、观察各种仪器的运转情况。5、观察重症患者卧位是否舒适，关节是否处于功能位。抽查5人·不符合要求扣1分/处晨间护理床单位清洁、整齐、平整、无尿渍和血迹患者着装清洁卧位舒101、协助卧床患者刷牙、漱口、洗脸、擦身。2、床单、被套无污染，床上干燥无渣屑，定期更换（普通患者一周一次，重症患者随时更换）。3、晨间扫床一床一巾，湿式清扫；一桌一巾湿性擦桌子，用后全部消毒。4、污被、污物入袋放置、不落地。感染性污被、污物入袋放置、不落地及裸露在外，要用双层黄色医用垃圾袋，其要有明显的标识。5、患者着装清洁、整齐定期更换（普通患者一周2次，重症患者随时更换）。6、患者卧位舒适身体无异味，头发清洁、整齐。7、重症患者口腔护理符合要求。8、重症患者会阴护理。抽查5人·Ⅰ级查2人、II级查3人·不符合要求扣1分/处晚间护理协助患者作好个人清洁卫生，为患者创造清洁安静的休息环境101、协助卧床患者刷牙、漱口、洗脸、擦身、洗脚。2、对重症患者（高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理）行口腔护理。3、严格作息时间，保持安静。4、整理床单位，拉好窗帘，保持病室安静无噪音抽查5人·Ⅰ级查2人、II级查3人·不符合要求扣1分/处第22页 二分级护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和考核要点评价方法特级护理根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。严密观察病情，正确、及时完成各项诊疗和护理措施，无护理并发症401、根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。3、患者安置于重症监护室或单人病室专人护理，室内温湿适宜（18℃—20℃，50％—60％）4、制定护理计划，严格执行各项护理措施。5、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其它观察指标，及时、准确记录6、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗、护理措施，观察疗效及不良反应。7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间，管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换护士知晓管道护理的相关知识；记录引流液量、性质和色泽等情况。8、了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。9、有效的安全防护措施（床边有护栏等）确保患者安全。10、护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征,并能动态反映患者病情变化和相应护理措施的实施及效果评价。11、床单位整洁、干燥；衣裤整洁；指（趾）甲短、清洁无污垢；头发清洁、胡须短；皮肤、口腔清洁无异味；及时协助患者进食、服药。12、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求；13、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（不可避免性压疮除外）；14、做好压疮预防护理，护理措施妥当；对不能自行翻身的患者定时翻身，有记录；15、抢救仪器、器械、物品、药品呈备用状态，并做好抢救后物品的处理工作。16、护士对患者八知道：①姓名②诊断③抽查2-4名患者及记录·不符合要求扣1分/处第22页 主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施。一级护理根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。观察病情，完成各项诊疗和护理措施，提供健康指导，无护理并发症301、根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。3、每小时巡视一次，观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。4、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗及护理措施并做好护理记录。5、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；患者能按时服用药物；各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时；各种治疗工作到位。6、视病情许可每日擦身1次并督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每二小时1次，并做好压疮护理，有效的安全防护措施（床边有护栏等）。7、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换。8、做好基础护理和生活护理，预防护理并发症，床单位整洁、干燥；衣裤整洁；指（趾）甲短、清洁无污垢；头发清洁、胡须短；皮肤、口腔清洁无异味；及时协助患者进食、服药。9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。10、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施。抽查2—4名患者及记录·不符合要求扣1分/处第22页 二级护理根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。观察病情，完成各项诊疗和护理措施，提供健康指导201、根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。3、观察病情和特殊治疗、用药后的反应及效果，每2小时巡视1次。4、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗及护理措施并做好护理记录。5、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；患者能按时服用药物；各种治疗及护理准确及时；各种治疗工作到位。6、根据病情协助患者床上或床边进行轻度活动7、协助做好生活护理，生活不能自理者协助喂饭、服药及大小便护理。8、认真做好心理护理,提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。抽查2-4名患者·不符合要求扣1分/处三级护理根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。观察病情，完成各项诊疗和护理措施，提供健康指导101、根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。3、每3小时巡视患者1次，掌握患者病情及思想情况。4、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗及护理措施并做好护理记录。5、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；患者能按时服用药物。6、认真做好心理护理,提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。抽查2-4名患者·不符合要求扣1分/处三重症患者护理质量标准及评价方法第22页 项目质量标准分值内容和考核要点评价方法护理分级根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。101、根据患者的病情和生活自理能力，按照Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。2、根据自理能力等级和病情等级确定护理分级，安排具备相应能力的护士为患者提供护理服务。查看病历2-4份·不符合要求扣1分/处基础护理床单位清洁、整齐，患者舒适，无护理并发症201、床单位齐全，清洁、平整、无污迹、床底下无杂物。床旁柜清洁、摆放整齐合理。2、患者穿病员服，衣、裤清洁、无污迹，头发清洁、整齐、无异味、胡须短。3、指（趾）甲短、平整、无污垢无异味。4、口腔清洁无异味，口唇无干裂。5、皮肤、会阴清洁无异味、无污渍、无胶痕，皮肤完整无护理并发症。6、患者使用的各种仪器、装置清洁无积灰。7、各种导管有明显标识、有留置时间及名称、固定规范、放置正确，置管外壁、固定带、外敷料清洁。8、各种导管余留长度适宜，无扭曲、压迫、无外漏、引流袋不着地。9、导管走向正确、引流畅通、衔接紧密、按要求进行导管夹管、放管。抽查2-4名患者·不符合要求扣1分/处患者安全安全防护措施使用规范。符合患者需求，无不安全事件201、患者床头（或床尾）的护理标记清晰、准确。2、警示标识清晰使用规范，（跌倒、导管、压疮）。3、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、跌倒、坠床、压疮（不可避免性压疮除外），有预防意外伤害的安全防范措施。4、有应急预案程序，护士能熟练掌握。5、特殊患者有规范的安全防护和安全监控措施。6、护士能正确使用各种抢救仪器，抢救程序规范，患者使用的抢救用具、器械运作良好。7抽查2-4名患者及资料·不符合要求扣1分/处第22页 、转运交接程序规范、记录完整、清晰。8、用药安全特殊药物有醒目标记并单独输注，护士能知晓药物的作用及副作用。9、严格遵守用血规范。患者舒适环境安静、安全，患者体位舒适101、环境整洁、舒适、安静、安全，室内温湿度适宜，有良好的休养环境。2、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。3、有隐私保护措施。4、提供全面的生活照顾，满足患者的生活需求。抽查2-4名患者·不符合要求扣1分/处病情掌握掌握患者病情，做到六掌握301、掌握患者床号、姓名、年龄、诊断、饮食。2、掌握主要病情和治疗及护理措施。3、掌握患者检查的主要阳性指标。4、掌握主要并发症和对应护理措施。5、掌握用药治疗后疗效和不良反应。6、掌握患者病情突变，能作初步处理。7、重危疑难或重大抢救患者及时组织护理会诊。询问护士2-4人·不掌握患者病情扣1分/人/处护理文件记录客观、真实、及时、准确、规范101、护理记录必须客观、及时、准确、规范，无涂改，修改符合规定。2、以表格式书写，内容简明、扼要，重点突出，能反映护理过程。3、严格执行医嘱，及时填写执行时间并签名。4、各种表格项目填写完整，无漏项，无涂改。查看病历2-4份·不符合要求扣1分/处第22页 四气管切开护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和考核要点评价方法准备环境清洁、安静，用物齐备、放置合理；护士着装整洁。15·环境准备：环境安静、清洁，减少人员流动；·用物准备：用物齐备，放置合理，符合消毒规范；·护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩，核对医嘱，携物品至患者床旁；·不符合每项扣2分·未核对医嘱扣3分评估评估患者病情、生命征及气管切开局部情况，了解患者的合作程度。15·评估患者的病情、意识状态、生命体征、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；·评估痰液的粘稠度、量、颜色、性质；·评估气管切开局部有无渗血、红肿、皮下气肿等；·评估呼吸机参数设置、负压吸引装置；·清醒患者进行解释，了解合作程度，取得配合；·未评估一项扣2分护理措施（操作要点）严格执行无菌操作，动作规范、轻巧熟练，患者卧位舒适、身体、头发、口腔清洁；能根据病情需要及时吸痰或更换敷料及套管，套管固定稳妥、安全。50·根据病情需要及时吸痰，吸痰时，严密观察痰液、血氧饱和度、生命体征变化情况·协助患者取仰卧位，昏迷病人加固床档；·吸痰前后，听患者双肺呼吸音并给予纯氧2分钟；·接负压吸引装置，调节压力成人为40-53.3kPa；儿童＜40kpa；·根据病情需要及时吸痰，边吸引边旋转边向上提拉；每次吸痰时间不超过15S，间隔时间大于3分钟；·观察吸痰效果，调节氧流量，洗手，记录；·每班更换气管切开处伤口敷料；有渗血渗液及时更换，更换气管内套管（金属气管内套管6-8小时清洗消毒一次，套管可煮沸消毒，硅胶管禁煮沸）；·行人工气道湿化，使用恒温湿化器或温湿交换器（人工鼻）、必要时给予雾化吸入，方法正确；·每班检查气管套管系带的松紧度，及时调整或更换·每班监测气囊压力，保持压力在正常范围内·整理床单元和用物，垃圾分类处理·不符合每项扣3分第22页 健康教育教会患者用手语等方法沟通患者和家属掌握气管切开自护方法10·鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰，向患者及家属交待注意事项（如防止异物进入套管内、不洗淋浴、防止气管脱落等）；对清醒患者，教会患者用手语表达交流·指导清除痰液的方法·指导不全每项扣2分评价动作轻巧、熟练，操作规范，病人舒适、安全。10分·操作熟练、动作规范，熟悉呼吸机参数·与患者沟通有效，操作中注意患者的感受，充分体现人文关怀；·严格执行无菌操作原则·操作不熟练扣2分·无人文关怀扣2分第22页 五入院护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和考核要点评价方法入院介绍介绍病区环境、作息时间、医护人员、医院规章制度30·微笑起立迎接并核对病人；·安置患者入病房休息（年老体弱者主动搀扶提物、轮椅或平车推入者，轻稳妥当地搬运至床边）·填写入院资料；·提供患者衣裤，完成患者清洁护理；·介绍病区环境：如厕所、护士站、医生办公室、换药室、配膳室、淋浴室等；·介绍住院作息时间：如用餐、查房、治疗、熄灯、探视等时间；·介绍医护人员：自我介绍、主管医生、护士及护士长等；·介绍医院规章制度：探视、陪护、饮食管理、水电的安全使用、患者安全保护制度等；·指导规范使用呼叫系统、摇床、辅助用具等设施·鼓励患者或家属表达自己的需要及顾虑，满足其合理要求。查看和询问3名患者、查看病历·不符合要求每项扣2分查看和询问3名患者查看病历·不符合每项扣2分入院评估及时对患者进行入院护理评估并正确记录40·测量生命体征、身高、体重（卧床患者除外）；·了解入院原因、病情、心理状态、有无过敏史；·评估皮肤、意识、饮食、睡眠、二便及卫生处置情况；·通知医生接诊；·完成医嘱处理，急危重患者护士护送入病房后及时给予吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、准备好抢救物品、配合医生进行抢救；·建立护理病历，24小时内完成相关的护理表格填写·制定护理计划、落实护理措施；做好护理记录。查看和询问3名患者、查看病历·不符合每项扣2分安全指导指导患者了解自身存在的安全隐患，熟悉并掌握防范措施20·对存在安全隐患的患者做好有针对性健康指导，如①防跌倒②防烫伤③防压疮④防管道滑脱⑤防窒息⑥防火⑦防盗等，掌握相关保护措施。查看和询问3名患者、查看病历·不符合每项扣2分评价流程合理，处置得当，病人安全，知晓告知内容10·患者及家属知晓护士告知事项；·物品准备符合患者需要，操作熟练，动作规范；·安置及时，病人对环境熟悉；·病人安全，了解相关知识。·不符合每项扣1分第22页 六出院护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和考核要点评价方法出院评估进行出院评估，及时正确书写护理记录和整理出院病历25·核对出院医嘱，备出院随访单；·通知病人或家属，了解合作程度；·了解病人或家属疾病知晓、心理准备情况；·有异常情况报告医生；·完成出院护理记录；·停止一切治疗和护理；整理出院病历。查看3份病历询问患者·不符合每项扣2分出院指导指导患者及家属了解疾病的相关知识、注意事项及护理方法30·做好病人出院健康教育，给家属讲解相关疾病护理知识、技能及护理要点；·告知患者出院带药的服用方法、时间及注意事项；保管好相关资料；·指导定期复诊。询问3名出院患者·不符合每项扣2分终末护理根据需要协助办理出院手续，并征求患者意见和建议，床单位终末处理符合要求35·撤销患者在住院期间各种卡片和记录，清点病区用品、归位；·取好出院带药送到患者或家属手中；·向患者或家属介绍办理出院手续流程；·协助患者整理用物，根据需要提供平车、轮椅等患者运输工具；·发放出院病人满意度调查表、征求意见和建议，对存在问题有整改措施·欢送患者出病房；·对出院床单位进行常规处理。询问3名出院患者及查看3份病历·不符合每项扣2分评价出院指导正确，终末护理完善10·患者家属知晓护士告知事项；·操作熟练，有条理；·病人知晓、满意；·床单位消毒符合要求。·不符合每项扣2分第22页 七一般饮食护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和及考核要点评价方法营养评估饮食习惯评估4·评估每日进餐的次数、用餐的时间、进食的方式、摄入食物的种类、量，饮食是否有规律，有无偏食、烟酒嗜好、应用补品等。·现场查看2—4名患者不符合要求扣2分/处影响因素的评估8·生理因素：年龄、活动量、身高和体重、特殊生理状况如妊娠和哺乳期妇女·心理社会文化因素：评估患者有无焦虑、抑郁、恐惧、悲哀等不良情绪状态及饮食嗜好。3病理因素：（1）疾病的影响（2）食物过敏和不耐受·药物的使用与饮酒。·现场查看2—4名患者不符合要求扣2分/处身体评估8·通过身高、体重、皮褶厚度等数值与正常标准值做比较，以进行营养评估。·通过对皮肤、毛发、指甲、骨骼和肌肉等方面进行评估，初步确定患者基本营养状况·现场查看2—4名患者不符合要求扣2分/处饮食管理根据患者具体情况提供符合营养、治疗、检查等的要求饮食20·评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度·评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。·了解有无餐前、餐时用药情况，有无特殊治疗或检查·目前饮食情况和食物过敏史查看患者及资料,一项不符合要求扣2分进食前管理饮食指导具体，用餐环境整洁、优美、促进食欲，餐前准备充分30·讲解饮食种类的目的，所含营养素的意义，根据饮食习惯进行指导·讲解应用替代食物代替限制食物的意义，使患者适应饮食习惯的改变。·保持病房清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快、驱除不良气味，避免不良视觉。·进食前暂停非紧急的治疗及护理工作·屏风遮挡病室内危重或呻吟患者·整理床单位，收拾床旁桌椅及床上不需要的物品查看患者及资料,一项不符合要求扣2分第22页 ·必要时准备多人共同进餐，促进病人食欲。·减轻或去除各种不舒适因素·减少患者的不良心理状态·协助患者洗手及清洁口腔·协助患者采取舒适的进餐姿势·征得患者同意后将治疗巾或餐巾围于患者胸前，并使患者做好进食准备进食时管理食物的温度、质、量符合治疗、检查、营养等要求，患者进餐愉悦，理解食物控制的目的，患者用餐安全30·护士洗净双手，衣帽整洁·根据饮食单上的饮食要求协助配餐员及时将热菜、热饭准确无误地分发给每位患者·检查治疗饮食、试验饮食符合要求·鼓励卧床患者自行进食，将食物、餐具等放在易于取到的位置，必要时给予帮助·不能自行进食者：耐心喂食·双目失明或眼睛被遮盖者：按时钟平面图放置食物·禁食或限量饮食者：应告知患者原因，取得合作，同时在床尾挂上标记、做好交接班·需要增加饮水量者：解释饮水的目的及重要性、饮水方法·限制饮水量者：向患者及家属说明限水的目的及饮水量，口渴时采取止渴措施。·患者就餐时出现呕吐、呛咳等不适护士能及时处理查看患者及资料,一项不符合要求扣2分及时清理床单位，做好交接班20·及时撤去餐具，清理食物残渣，整理床单位、饭后洗手、漱口·餐后根据医嘱准确做好记录·对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班。查看患者及资料,一项不符合要求扣3分第22页 八留置导管基础维护质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法导管清洁导管外壁、敷料及固定带清洁20.导管周围皮肤粘膜清洁，无分泌物和污垢.导管外壁及敷料清洁、无血迹和污垢.导管固定带清洁、无血迹和污垢.导管和引流袋不着地现场查看,一项不符合要求扣2分导管固定固定方法正确、稳固，引流通畅、有效30.各种导管固定方法正确、稳固.固定带结实，固定合理、稳固、美观.固定部位正确，预留长度适宜，便于患者活动.导管走向正确、利于引流，无扭曲、压迫，连接正确，衔接紧密.各种导管引流通畅、无堵塞现场查看,一项不符合要求扣2分导管监控导管安全，记录完整，无非计划拔管发生30.根据导管类别，实施监控（对患者的病情、导管安全状况、引流状况等进行效果评价）并记录.置管患者应保持功能和舒适体位，且符合引流需要.对神志不清或不合作的患者应有保护性措施.按置管要求，定期更换引流袋（管）或局部清洁消毒.根据置管要求，做好拔管前的夹管训练和护理工作查看患者及资料,一项不符合要求扣2分宣教患者和家属了解带管的目的及注意事项20.插管前必须向患者及家属介绍插管的目的、插管风险和注意事项.对创伤性插管必须填写“知情同意书”，征得患者或家属同意并签字后方可实施.指导患者对可能出现的异常状况能及时报告或处理.向患者及家属交代带管期间饮食、活动等注意事项.拔管前向患者做好解释工作，指导拔管后的注意事项查看患者及资料，提问一项不符合要求扣2分第22页 九常用导管护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法吸氧管吸氧环境安全，装置连接正确，氧流量符合病情要求10.吸氧装置通畅、无漏气，用氧状态安全，切实做好四防（防震、防火、防热、防油）.吸氧方法正确，流量符合患者病情及治疗要求.导管护理、鼻部清洁2次/日.湿化瓶每天消毒，湿化液每天更换，使用中的湿化液为湿化瓶的1/2-2/3满.停止吸氧操作顺序符合要求.有评价用氧效果的记录卡，记录正确查看患者及资料,一项不符合要求扣2分鼻饲管鼻饲管通畅，鼻饲液符合要求，鼻饲操作规范，带管期间护理措施到位10.插管时动作轻柔，避免损伤粘膜.每次灌注前必须先抽吸胃液以确认鼻饲管在胃内并通畅，鼻饲管标识清晰.每次灌注间隔时间＞2h，灌注前后用少量的温开水冲洗鼻饲管.鼻饲液清洁卫生，温度适宜（38℃～40℃），每次量＜200ml，推注速度缓慢.长期鼻饲者，应根据鼻饲管材质定期更换鼻饲管（晚上拔出，次晨再由另一鼻孔插入）.留置鼻饲管期间加强呼吸道护理，口、鼻腔护理2次/日，必要时雾化吸入.准确记录鼻饲时间及鼻饲液的量、性质查看患者及资料,一项不符合要求扣2分静脉输液管输液通畅，滴速符合治疗要求，出现问题护士能及时处理10.静脉输液管通畅，滴速符合病情要求.输液滴管内液面应在滴管的1/2～2/3处.针头固定方法正确，局部无渗血、渗液.巡回记录内容正确，滴速与实际相符.需连续输液患者，24h必须更换输液器.更换补液时严格执行无菌操作、查对制度，注意药物配伍禁忌，待点滴流畅后方可离开查看患者及资料,一项不符合要求扣2分静脉留置管输液通畅，滴速符合治疗要求，出现问题护士能及时处理，按要求对穿刺点进行护理10.基本要求和内容与静脉输液相同（略）.周围静脉留置针72～96小时更换一次，其余静脉留置管根据材质和具体情况按时更换.穿刺点敷料清洁，局部无渗血、渗液，敷料帖填写正确，注明穿刺日期、敷料更换日期和操作者签名，并按时更换.留置管标识清晰，与输液管衔接紧密，针头不外露，固定稳妥.输液完毕需按操作规范进行封管查看患者及资料,一项不符合要求扣2分第22页 .再次输液时常规消毒留置管接头胃肠减压管胃管引流通畅，负压符合要求，插管操作规范，带管期间护理措施到位10.胃管标识清晰，与胃肠减压器衔接正确、紧密.引流通畅，维持有效负压（6kPa～8kPa）.加强呼吸道护理，口、鼻腔护理2次/日，雾化吸入2次/日.观察患者水电解质、胃肠功能恢复情况、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气等情况并记录.严密观察胃管引流情况、胃液性质、颜色并记录.告知患者禁止进食、饮水查看患者及资料,一项不符合要求扣2分脑室引流脑室引流装置保持无菌、密闭、引流通畅，符合治疗要求，带管期间护理措施到位10.整个引流装置标识清晰，严格无菌、密闭，不在引流管上穿刺，以免脑脊液渗漏及细菌感染.定时更换穿刺点敷料，并保持其清洁干燥.每日按无菌操作原则更换引流袋一次.严禁提拎引流管，以防脑脊液倒流引起逆行感染.引流管最高点高于脑室前角10cm～15cm.生命体征平稳后抬高床头15°～30°，或遵医嘱.移动患者前应夹闭引流管，防颅内压骤变引起脑疝等并发症.脑室引流一般不超过14天，拔管前1日应试行抬高引流装置或夹闭引流管.严密观察引流液的色、质、量并详细记录.加强巡视，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及颅内高压等症状并记录查看患者及资料,一项不符合要求扣2分胸腔引流胸腔引流装置保持无菌、密闭、引流通畅，负压符合治疗要求，带管期间护理措施到位15.引流装置标识清晰、连接正确、无菌、密闭、接口衔接良好，连接胸导管的长管保持在水封瓶液面以下3-4cm.引流管内水柱符合要求（4-6cm），并定时挤压引流管.水柱波动过大，应定时夹管、引流.水封瓶位置低于引流管胸腔出口平面60-100cm.患者体位正确，卧床时取半卧位，下床活动时，引流瓶固定安全，位置应低于膝关节.每天更换引流瓶时严格无菌操作，操作方法正确（双重夹管）.观察记录引流液量、性质、颜色，如每小时在100ml以上并呈鲜红色，及时汇报医生处理查看患者及资料,一项不符合要求扣2分第22页 .运送患者时方法正确（双钳夹管）.胸腔引流期间加强呼吸道护理，鼓励咳嗽咳痰T管引流引流有效，无逆行感染，带管期间护理措施到位10.T管标识清晰,可在引流管上作“T”标记.认真观察引流管的长度，判断有无脱出，定时更换敷料，并保持其清洁干燥.保持患者功能、舒适卧位且符合引流要求，引流袋始终低于T管引流口平面.定期向离心方向挤压引流管，保持引流通畅.严密观察引流液色、质、量，患者有无发热、腹痛、黄疸等并记录.定时更换引流袋，遵守无菌操作，方法正确查看患者及资料,一项不符合要求扣2分留置导尿管尿管清洁、引流通畅、固定稳妥，无泌尿系统逆行感染，护理措施到位15.尿管固定稳妥、美观、标识清晰，预留长度宜，便于患者活动.导管走向正确、无扭曲、压迫，连接方法正确，管道间衔接紧密.尿袋、引流管维持在耻骨联合水平以下，尿袋内尿液及时排空.引流通畅、无堵塞，正确记录尿量、性质、颜色等.尿道口清洁，无分泌物和污垢，无尿液外渗，会阴护理2次/日.长期留置导尿患者应采用间隙性夹管放尿（每3小时～4小时开放1次）.指导患者进行膀胱功能训练和骨盆底肌的锻炼.鼓励患者多饮水，每天尿量维持在2000ml以上查看患者及资料,一项不符合要求扣2分第22页 十压疮护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法基本要求皮肤清洁、卫生、完整性好、无异味、无瘙痒10·皮肤色泽正常，骨突部位无压痕、破损·皮肤干燥、清洁无污垢，皱褶，腋窝、腘窝、会阴、乳房下等处无臭味、汗酸味等特殊异味·无因皮肤不洁引起的瘙痒查看2-4名患者·不符合要求扣2分/人环境地面物体表面要求对高危患者评估发生压疮的危险因素，评估分值达到高危值有预报10·对高危患者（危重、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）根据病情使用压疮危险评估表评估患者·评估分值达到高危值（Braden评分≤18分），填写“预报表”上报护理部并跟踪监护，及时采取防范措施查看2-4名高危患者及记录·不符合要求扣2分/人医疗用品防范措施落实到位20·保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁、干燥、无皱褶·对活动能力受限或长期卧床者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施·高危人群建立床头翻身卡，每2h翻身1次，有记录，记录体位与实际情况相符，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，禁止独自一人搬动危重患者·高危人群的骨突出患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫（可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护）·根据病情给予患者使用气垫床·平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底放枕，屈髋30°，并在腘窝下垫软枕·对长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节运动，体位放置正确、舒适安全，肢体处于功能位·大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周皮肤可涂保护剂·压疮预防相关注意事项清楚（正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物；受压部位在解除压力30查看2-4名高危患者·不符合要求扣2分/人第22页 分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤；对感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤）换药室治疗室实施三级监控，有压疮诊疗常规20·实施三级监控：护理部-科护士长-护士长，有监控记录·病区24h内“压疮预报表”上报科护士长或护理部·每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述，并每班严格交接患者皮肤情况·护士长每周有监控记录·科护士长指导和督促预防措施的落实，每周跟踪并做好记录·每月护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析·护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录·难免压疮必须有预报单，经护理部组织专家现场评估确认，护理措施到位，有监控和记录查看2-4名高危患者及相关记录·不符合要求扣2分/人配餐室患者及家属了解压疮发生、发展预防和护理措施10·告知患者及家属发生压疮的危险因素及配合压疮预防的方法·指导患者自我护理，采取有效的压疮预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等），并加强功能锻炼。·指导患者合理膳食，进高热量、高蛋白、高维生素饮食询问2-4名患者及家属·患者或家属完全不能叙述宣教内容扣2分/人，部分叙述扣1分/人污洗室清洁用具严格分区使用并标识清晰，符合污物处理规范。10·治疗室、配餐室、病房、厕所等应设专用拖把，标识清晰，分开清洗，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟冲净消毒液，悬挂晾干备用·污物按规范处理，分类放置，标识明确·消毒容器专物专用·消毒液配制浓度正确，物品浸没于消毒液中，并加盖现场查看2-4个病区·各类标识不清晰扣1分/处·污物处理不符合要求扣2分/处·消毒液浓度不符合要求扣1分/处压疮护理局部治疗和护理，加强防范措施，促进压疮愈合，减轻患者痛苦30淤血红润期：·去除病因，使压疮不继续发展·防止局部继续受压，使用气垫床或采取局部减压措施，增加翻身次数。·保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、平整·局部皮肤使用半透膜敷料或水胶体敷料保护·增加营养摄入，给予高蛋白、易消化饮食查看2-4名患者或询问护士·护理措施不符合要求扣2分/处第22页 炎性浸润期：·保护皮肤，无感染发生·用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖·未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染·大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎·翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作查看2-4名患者或询问护士·护理措施不符合要求扣2分/处浅度溃疡期·局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促进疮面早日愈合），定时换药坏死溃疡期：·疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅·感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁·每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验·局部吹氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min）·大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织第22页 十一患者清洁卫生质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法口腔口腔清洁、湿润、无异味、粘膜湿润完整40·指导患者正确刷牙及漱口方法，口腔清洁，无异味·唇滑润、无裂口，唇干燥患者应涂润滑油加以保护·粘膜湿润、完整、粘膜溃疡患者应每天对症涂药·牙龈清洁、无出血、水肿，有牙龈出血、水肿患者应加强观察，溃疡患者应每天对症涂药·牙齿、义齿清洁，无食物残渣、牙菌斑和牙石·舌清洁、湿润，舌苔异常患者应报告医生，有溃疡患者应每天对症涂药查看2-4名患者及记录·不符合标准扣5分/处会阴会阴清洁，无血迹、污迹、无异臭味（留置导尿者尿管壁清洁，固定牢固）40·会阴皮肤黏膜完整、清洁、无流血、留液情况·留置导尿者尿管壁清洁，皮肤无胶痕，固定牢固规范·根据医嘱行会阴护理，擦洗完后擦干皮肤，皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时处理，操作过程中为病人保暖及隐私保护·有伤口者注意观察，伤口水肿者按医嘱湿热敷查看2-4名患者·不符合要求扣5分/处健康教育养成良好生活习惯20·有生活自理能力者指导患者养成晨起、就寝前刷牙，餐后漱口的习惯·选用形较小、质地柔软的牙刷，每3个月更换1次·指导有义齿患者每晚应将义齿清洁后放入冷水杯中·指导患者经常洗头梳理，在梳理过程中用指腹按摩头皮，促进头部血液循环·曾有头虱、虮患者，指导预防及处理头虱、虮的方法·指导患者清洁用物单独使用，经常清洁消毒询问2-4名患者及家属·患者及家属完全不能叙述宣教内容扣5分/人，部分叙述扣2分/人第22页 十二临终护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法病情评估评估患者生命体征及患者家属的心理和行为改变10·评估患者生命体征及主要症状、体征改变·通过各种生命迹象，评估患者是否进入临终阶段·评估患者及家属不同阶段的生理、心理反应和行为改变查看2-4名患者及记录·不符合要求扣1分/处病情观察正确判断患者各脏器衰竭情况20·密切观察生命体征、瞳孔、意识状态等·监测心肺脑肾等重要脏器功能·疼痛患者观察疼痛的性质、部位、程度、持续时间及发作规律·观察治疗反应与效果查看2-4名患者及记录·不符合要求扣2分/处护理措施环境舒适，基础护理到位，减轻患者疼痛40·提供舒适环境，保持安静，室内空气新鲜，床单位清洁、平整、无污迹·神志清醒者采用舒适卧位，昏迷者仰卧，头偏向一侧·患者衣、裤清洁无污迹·头发短、清洁、整齐、无异味，胡须及指甲短、清洁·保持呼吸道通畅，指导、协助排痰，必要时使用吸引器吸痰·根据呼吸困难程度，给予吸氧·采用最有效的方法，减轻患者疼痛·皮肤护理，预防压疮发生·口腔护理，每日2次，口腔无异味·根据患者饮食习惯，调整饮食，必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养·眼部护理，保护眼角膜·根据患者及家属不同阶段的心理反应和行为改变，进行相应的护理·营造温馨的生活氛围（有意识有计划地组织娱乐活动；帮助患者与亲朋好友保持联系；了解患者心理需求，倾听临终患者的诉求，对临终患者表达理解和关爱；满足临终患者文化与信仰方面的需求；尊重患者的隐私等）查看2-4名患者及记录·不符合要求扣2分/处第22页 死亡后的护理尸体护理，用物准备齐全，尸体清洁易识别20·医生开具死亡诊断书，确认死亡·撤出患者身上仪器、导管等治疗用物·尸体护理用物准备齐全（止血钳、剪刀、棉签、梳子、松节油、绷带、尸体识别卡3张、尸单）·正确填写尸体识别卡·环境准备，单间或用屏风遮挡·劝慰家属节哀，劝其离开或共同护理·清洁面部及全身，整理遗容，处理伤口，填塞孔道更换衣裤，右手腕系尸体识别卡·送太平间，置于停尸屉内，将尸体识别卡插于停尸屉外询问2-4名护士·不符合要求扣2分/处妥善处理遗物，耐心劝导家属，按要求终末处理10·患者遗物交家属，若家属不在应两人共同清点，由护士长保管·理解家属悲痛心情，劝导家属节哀·整理床单位，进行终末消毒，传染病患者按传染病消毒处理·停止一切医嘱及护理措施，按要求整理病历询问2-4名护士·不符合要求扣2分/处第22页