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时间:2018-07-12
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1、康复1703冯加国男52岁318791入院记录姓名:冯加国职业:农民性别:男性工作单位:无年龄:52岁住址:东台镇普新17组婚姻:已婚供史者:患者本人(可靠)出生地:东台入院日期:2008-04-1823:30民族:汉族记录日期:2008-04-1823:30主诉:右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。现病史:患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力,伤后即感右膝部疼痛,活动障碍,右膝部有创口流血,右下肢拒动,不能站立行走,无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸、腹痛,当时被送至我院就诊,门诊摄片检查提示:右胫骨外侧平台骨折,对位尚可
2、,在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗,伤后患者神志清楚,未进食,大小二便未解。既往史:既往体健,否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认有手术、外伤史,否认有输血史,预防接种史不详。个人史:出生并生活于本地,无长期居住外地,无血吸虫流行区疫水接触史,不吸烟,平常少量饮酒,否认性病史及冶游史,否认工业毒物及放射性物质接触史,适龄婚配,爱人及一子均体健。家族史:否认有家族遗传病史。体格检查T36.5OCP85次/分R17次/分BP130/80mmHg神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,抬入
3、病房,强迫体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,无压痛,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无异常分泌物,听力正常,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廊无畸形,无压痛,无皮下气肿,康复1703冯加国男52岁318791两肺呼吸运动对称,触觉语颤无增强或降低,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,无抬举样搏动,心界叩诊不扩大,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及
4、,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况,其余三肢活动自如,无压痛,脊柱无畸形,棘突无压痛,骨盆无压痛,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况右膝关节下见约9cm弧形创口,已缝合,少量渗血,右膝关节无畸形,右膝关节外侧压痛明显,右膝关节活动受限,侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合,右下肢末梢感觉正常,足趾活动自如,右足背动脉有力。实验室及器械检查右膝关节摄片示:右胫骨外侧平台裂隙性骨折,对位良好。初步诊断:右胫骨平台骨折康复1703冯加国男52岁318791病程记录
5、2008-04-1823:30患者冯加国,男,52岁,已婚,汉族,农民,江苏省东台镇普新17组人,因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”于2008-04-1823:30入院,病史由患者本人提供(可靠)。一、病史特点:1、男性,52岁。2、患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力,伤后即感右膝部疼痛,活动障碍,右膝部有创口流血,右下肢拒动,不能站立行走,无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸、腹痛,当时被送至我院就诊,在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗。3、既往体健。4、体检:T:36.5OC,BP130/80mmHg,神
6、志清楚,精神可,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软,气管居中,胸廊无畸形,无压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,右膝关节下见约9cm弧形创口,已缝合,少量渗血,右膝关节无畸形,右膝关节外侧压痛明显,右膝关节活动受限,侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合,右下肢末梢感觉正常,足趾活动自如,右足背动脉有力。5、右膝关节摄片示:右胫骨外侧平台裂隙性骨折,对位良好。二、初步诊断:右胫骨平台骨折三、诊断依据:据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划:1、右膝
7、外支具固定,抬高制动,2、卧床休养,对症治疗,查膝关节MRI决定下一步治疗。2008-04-19 李德祥副主任医师查房记录:患者主诉右膝部疼痛,不发热,右膝部外支具固定可,抬高,精神及饮食可。查体:神志清楚,头颅无压痛,颈软,两肺听诊呼吸音清,无干湿罗音,心率88康复1703冯加国男52岁318791次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,右膝关节下见约9cm弧形创口,已缝合,少量渗血,右膝关节无畸形,右膝关节外侧压痛明显,右膝关节活动受限,侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合,右下肢末梢感觉正常,足趾活动自如,右足背动脉有力。
8、李主任查房指示:据患者外伤史、主诉、体征及右膝关节摄片检查,“右胫骨平台骨折”诊断明确,但对位良好,暂无手术指征,预约右膝关节MRI,进一步明确诊断,使用抗生素等对症治疗。周浩2008-04-20患者主诉右
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