3胫骨平台开放性骨折(冯加国)

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1、康复1703冯加国男52岁318791入院记录姓名：冯加国职业：农民性别:男性工作单位:无年龄:52岁住址:东台镇普新17组婚姻:已婚供史者:患者本人（可靠）出生地:东台入院日期:2008－04－1823：30民族:汉族记录日期:2008－04－1823：30主诉：右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。现病史：患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，门诊摄片检查提示：右胫骨外侧平台骨折，对位尚可，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步

2、治疗，伤后患者神志清楚，未进食，大小二便未解。既往史：既往体健，否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。个人史：出生并生活于本地，无长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，不吸烟，平常少量饮酒，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及一子均体健。家族史：否认有家族遗传病史。体格检查T36.5OCP85次/分R17次/分BP130/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，抬入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣，浅

3、表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廊无畸形，无压痛，无皮下气肿，康复1703冯加国男52岁318791两肺呼吸运动对称，触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无抬举样搏动，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况，其余三肢活动自如

4、，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。实验室及器械检查右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。初步诊断：右胫骨平台骨折康复1703冯加国男52岁318791病程记录2008－04－1823：30患者冯加国，男，52岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台镇普新17组人，因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”于2008-04-1823：30入

5、院，病史由患者本人提供（可靠）。一、病史特点：1、男性，52岁。2、患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗。3、既往体健。4、体检：T:36.5OC，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，胸廊无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右膝关节下见约9c

6、m弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。5、右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。二、初步诊断：右胫骨平台骨折三、诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、右膝外支具固定，抬高制动，2、卧床休养，对症治疗，查膝关节MRI决定下一步治疗。2008－04－19　李德祥副主任医师查房记录：患者主诉右膝部疼痛，不发热，右膝部外支具固定可，抬高，精神及饮食可。查体：神志清楚，头颅无压痛，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗

7、音，心率88康复1703冯加国男52岁318791次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。李主任查房指示：据患者外伤史、主诉、体征及右膝关节摄片检查，“右胫骨平台骨折”诊断明确，但对位良好，暂无手术指征，预约右膝关节MRI，进一步明确诊断，使用抗生素等对症治疗。周浩2008－04－20患者主诉右