严重胫骨开放性骨折的分期处理

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1、严重胫骨开放性骨折的分期处理[]目的探讨严重胫骨开放骨折的分期处理方法,并对锁定钢板在其治疗中的疗效进行分析。方法2002年6月-2009年6月本院对60例严重胫骨开放性骨折采取分期处理的方法进行治疗，最终采用锁定钢板进行内固定，术后观察疗效。结果术后随访12-36个月，平均24个月，术后无骨折畸形愈合，无深部感染发生，无小腿筋膜室综合征发生，无严重创口并发症发生，无1例内固定无效。骨折于个月全部达到临床愈合。结论胫骨开放性骨折的分期处理，能减少感染及创口并发症。应用有限切开复位锁定钢板内固定治疗严重胫骨开放性骨折，具有手术损伤小，操作简便，内固定可靠，对

2、局部血供影响小的优点，有利于骨折愈合，是治疗严重胫骨开放性骨折的有效方法。　　[关键词]胫骨；骨折；分期处理；有限切口内固定；锁定钢板　　[]R274.1[]A[]1005-0515（2011）-11-052-01　　　　严重胫腓骨开放性骨折常常是由高能量创伤引起，多伴有严重组织的损伤，随着交通事故和生产安全事件的发生的增加，胫腓骨开放性粉碎性骨折在临床中越来越多见。由于软组织损伤重，骨折粉碎，其治疗是临床中的一大难题。手术治疗有诸多严重的并发症，如感染、软组织坏死缺失、内固定失效，骨折不愈合，甚至截止等。2002年6月-2009年6月我们采用分期处理的方

3、法治疗开放性粉碎性骨折60例，取得了满意疗效，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料2002年6月-2009年9月采用分期处理的方法治疗开放性粉碎性骨折60例，其中男35例，女25例；年龄18-70岁，平均38.2岁。致伤原因：车祸25例，坠落伤18例，压伤10。合并脑外伤7例，血气胸10例，腹腔脏器损伤1例。骨折按AO/ASIF分型均为C2或C3型，按Gustilo标准分型：Ⅱ型14例，Ⅲa型31例，Ⅲb型15例。　　1.2治疗方法　　1.2.1早期处理高能量所致胫骨开放性骨折患者，由于创伤重，失血量大，常伴有低血压，凝血障碍，部分患者除骨折外还

4、合并其他系统损伤等。这类患者早期通常按ATLS(advancedtraumalifesupport，ATLS)法则处理。患者生命体征平稳后，处理创口，并对患肢进行早期固定。1)清创：一旦患者复苏成功，血压平稳，立即进手术室，进行清创手术。尽早应用抗生素。创口冲洗时应用大量等渗盐水，用量平均约10L，常规应用双氧水冲洗创腔，确保创口冲洗干净。清创时充分切除坏死肌肉、皮下脂肪组织，对脱套皮肤及皮下组织，如已明确坏死，予以切出，如无法辨明，行局部小切口引流。对于创口污染程度不重、软组织损伤轻的18例患者，在保证无张力的情况下一期闭合创面；其他25例患者，清创后尽

5、量以残余肌肉、软组织覆盖骨外露部位，创面间断轻度拉拢缝合以缩小创面。根据情况创腔内留置引流条若干，确保充分引流。碘伏盐水浸润的无菌纱布覆盖创面，然后覆以无菌干敷料，包扎。2)早期制动：常规行跟骨牵引，部分患者辅以短石膏托固定。对合并跟骨骨折的X例患者，手法牵引复位后直接以超踝关节石膏托固定。　　1.2.2过渡期处理此期为软组织恢复期，一般为5-15天，平均9天。加强抗生素的应用及创面换药，减少或控制创面感染。1)抗生素的应用：常规应用头孢二代抗生素，对创口污染严重患者，采用联合用药，加用克林霉素。对创口有分泌物者，采集分泌物做细菌培养，并进行药敏试验，根据

6、结果调整抗生素应用。2)创面的处理：创面尽量做到每日换药，以攸锁溶液浸润的纱布覆盖并填塞创腔，对骨折断端外露者，骨折周围以碘仿纱条填塞，并起引流作用。对创腔内肌肉软组织进一步坏死严重(15例)或并有大量脓性分泌物者(9例)，再次进手术室行扩创术。　　1.2.3后期处理此期，创腔坏死组织已完全清除，创口内无分泌物及感染，创面软组织新鲜。对骨折进行内固定，缺失的软组织进行重建。1)术前准备：手术前一天换药时创面以碘伏浸润的纱布覆盖，术前半小时应用抗生素。2)骨折固定：36例患者采取腰硬联合麻醉，24例患者采用全麻，根据胫骨骨折不同部位，采取相应切口。手术切口尽

7、量结合创口而定，避免切口与创口之间皮肤过窄或形成夹角过小，导致术后皮肤坏死。有限切开复位骨折，清除骨折除血凝块及骨折断端软组织，骨折周围骨膜不做剥离，骨折复位后，将选择好的锁定钢板紧贴骨膜表面插入，调整钢板位置并再次复位骨折，复位钳临时固定，经C型臂确认骨折对线良好，无明显成角及缩短移位后，拧紧锁定螺钉，完成骨折固定。对干端骨折，复位关节面后，结合使用标准松质骨拉力螺钉固定。3)软组织重建：对软组织松弛，可以拉拢缝合者(29例)，直接关闭创口；对皮肤缺失面积大，皮下组织完好者，皮下肌肉软组织拉拢缝合后行邮票植皮(15例)或全厚皮片移植术(6例)；对皮肤及皮

8、下软组织缺失严重，骨外露患者(10例)，以筋膜皮瓣转移修复创面。4