开放性骨折的分期治疗

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1、I=~11三i开放性骨折的分期治疗开放性骨折的定义：骨折打外界相通。随着社会发展，高速交通工具的大量使用，开放性骨折病例数也随Z增多，严重程度明显增加，由于受地域发展及医疗人员水平筹诸多因素的影响，有些开放性骨折患者贻误了最佳治疗时机，导致治疗效果不理想，从而增加了患者的痛苦。通过杳阅近年來开放性骨折治疗的相关文献，我们对开放性骨折进行分期治疗，通过分型、清创、封闭创面、预防感染、处理软组织及固定骨折等一系列步骤，规范治疗原则，从而为患者提供最佳的医疗服务，帮助他们早期康复。制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案

2、中至关重要，往往影响最初的治疗。每种类型骨折的治疗方法可能完全不同,如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，i期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。本文对开放性骨折的分期治疗进行综述，旨在为临床医生处理此类损伤提供参考。分型系统开放性骨折的治疗目标包括预防感染、达到骨愈合和恢复功能。随着新技术及新理念的出现,开放性骨折的治疗策略也在不断地进步和调整。重要原则包括抗生素的使用、手术吋机、关闭伤口的方式、伤口的灌注冲洗及促进骨折愈合的辅助疗法。最初的伤情评估对治疗起指导作用，但是不同骨科医生对相同骨折特定分类的一致性仅冇60%,分型标准最有

3、用的是将感染的风险和(或)其他并发症相关联。初步评估后，用无菌燉料包裹伤口，固定肢体，避免冲洗伤口，防止医院内细菌进入更深层组织。临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起來。外科医生在治疗开放性骨折过程屮应熟悉2种分型系统：Gustilo分型和肢体损伤严重程度评分(MESS)oGustilo分型Gustilo分型一直是最广泛使用的分型系统，普遍应用于开放性骨折的初期评估。该系统考虑了造成骨折的能量、软组织损伤和污染程度，将骨折分为3型：I型：伤口长度小于lcm,一般为比较干净的穿刺伤，骨尖H皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤,骨折较简单，为横断或短斜形，

4、无粉碎。II型：伤口超过lcm,软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无组织瓣形成，软组织有轻度或屮度碾挫伤，伤口屮度污染，骨折为屮等程度粉碎性骨折。III型：软纟R织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经损伤，有严重污染，又分为5个亚型：IIIA型：有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖；111B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱、骨暴露及严重污染；IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。有研究”1表明，医生通过外观和影像学资料对开放性骨折进行Gustilo分型，一致率仅为60%。所以主张在手术室清创后再进行开放性骨折的分型。

5、开放性骨折治疗的Gustilo原则：①所有开放性骨折都是急诊手术的适应证，②对患者的具他致命性创伤进行评估，③合理足量应用抗生素，④进行清创和灌注冲洗，⑤固定骨折，⑥考虑创伤修复，⑦早期进行松质骨植骨，⑧早期康复治疗。MESS评分MESS评分作为第2种分型系统，设计初衷是作为-•种客观判定工具来协助外科医生在复杂卜•肢创伤治疗中对保肢或截肢进行判定。该评定量表考虑了骨骼和软组织损伤、肢体缺血时间、有无休克及患者年龄（表1）。对于评分＞17分的患者，具预期截肢的准确率接近100%。对于截肢或保肢的决定应综合多方而因素谨慎考虑，不能单靠MESS评分和下肢严重创伤评分，还应

6、当考虑到情绪影响、社会影响和心理康复，这些对康复都是必需的。Elsharawy建议对于严重肢体创伤，应在初次手术探査Z后确定治疗策略。手术清创Hull等指出，清创时间每推迟lh,感染率增加3%,污染严重的胫骨开放性骨折发生感染的几率更高。Weber等对736例开放性骨折患者进行随访。发现开放性骨折患者术后感染与手术时机、抗生素的使用时间无关，而与骨折严重程度和骨折部位相关。开放性骨折患者的手术清创时机往往会由于一些客观原因而被延谋，过去认为6h内清创原则对预防感染起重要作用。但是随着抗生素的广泛应用、医学技术的进步和研究的深人，冃前大部分学者认为开放性骨折不一定必须在

7、6h内清创，骨折感染的发牛更人程度地取决于骨折严重程度等因索。如果受伤6h后清创是不可避免的，能够做到减少伤口旷置时间、仔细清创、稳定骨折、良好的软纽织覆盖、抗卞索的早期应用等，也可以使开放性骨折得到较好的治疗。延迟清创固然没有优势，但在非急诊时间内可由更有经验的医牛來处理开放性骨折，同时也可避免医住由于过度疲劳等原因而造成的失谋O通过合理的外科判断来决定开放性骨折的手术时机。某些情况下可能有更紧急的伤情需要手术，包括伴有血管损伤的GustiloIII型损伤和（或）粪便或土壤污染。若开放性骨折手术需要推迟，则应当使用无菌敷料包扎（使用医用肥皂液或碘衍