外科开放性骨折治疗

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1、开放性骨折的治疗凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。开放性骨折无论平时与战时都是一种常见的损伤，在外科工作中具有重要意义。开放性骨折与闭合性骨折在治疗原则上有很大的不同，预防感染是早期治疗的主要目的。早期治疗的正确与否对预后有极为密切的关系。这类损伤若早期处理不当，会给日后的治疗带来很多困难，甚而会造成肢体严重残废。因此必须重视和掌握开放性骨折的处理方法。一、急救处理做好开放骨折伤员的急救处理非常重要，是保证伤员安全，防止再损伤与再污染，为进一步治疗创造条件的重要前提。（一）整体观念首先要有

2、整体观念，不能只顾骨折局部及软组织伤口，而忽视身体其他部位可能合并发生的脏器损伤。因此应首先尽快地对伤员进行全面检查，注意可能合并的颅脑、胸腹腔内脏及盆腔损伤。对神志不清的伤员，更应提高警惕，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。（二）止血如有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。较常用的为加压包扎。一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染。如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。但必须严格按照要求正确使用，不然将给伤员带来危害。上止血带时一定要记录时间，一般不可持续至1h以上，过1

3、h者应每0.5～1h松解1－2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。止血带松紧要适中，不然静脉血被止住了，而动脉血却未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。（三）包扎伤口伤口用无菌敷料包扎。如现场无法获得无菌敷料，亦可用干洁的布单包扎。如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。急救处理时，伤口内不要涂放任何药膏或药粉，以免给观察伤口和清创带来困难，不应在清创前缝合伤口，以免增加感染的机会。（四）临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克

4、的发生，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定。固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节。原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。（五）转运经上述必要处理后，应及时转运，转运力求迅速、舒适、安全。转运途中应继续注意伤员全身情况，必要时可行静脉输注，并适当应用抗生素。二、治疗（一）尽早彻底清创在伤员全身情况允许条件下，开放性骨折应争取时间，尽早开始清创过程，不给污染创面的细菌在组织内有扎根繁殖的机会。延误时间不仅增加伤员痛苦和失血量，而且还会增加伤口感染，继而形成急性骨髓炎的机

5、会。彻底细致清创是防止伤口感染的关键。必须本着对伤员极端负责的态度，严格要求，认真对待。清创包括整个肢体的刷洗，伤口内用大量无菌等渗盐水冲洗，皮肤灭菌，清除异物及切除失去活力的组织等。关于清创的时间，越早越好，一般应在伤后6－8h内进行，个别情况下全身和局部没有明显感染，在有效抗生素的保护下，虽超过时限，仍可进行。清创术手术步骤如下。1.刷洗及冲洗　适当麻醉下，以消毒纱布盖好伤面，先用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子沾消毒肥皂水刷洗伤口周围及手术部位的全部皮肤，并用生理盐水或自来水冲洗。刷洗时不要让肥皂水流入伤口内，刷洗时间以伤口

6、污染轻重而定，但一般第1次应不少于5～10min。换一把干净刷子同样刷洗5min，再冲洗干净。更换手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完毕，改用生理盐水冲洗。2.皮肤灭菌刷洗和冲洗完毕后，用无菌纱布将皮肤拭干，用2.5％碘酊和70％洒精常规备皮。皮肤灭菌后常规铺盖无菌巾单。3.清创及鉴别健康和坏死组织一般以不用止血带为宜，遇有急性活动性出血时，先临时设法止血或在气囊止血带控制下进行。但在放松止血带后需再检查一下是否遗留下无血运的组织。清创时，由外而内，由浅及深，逐层将污染的异物、血块和组织碎片一一清除，然后彻底切除一切失活坏死组织，并仔细止血。

7、必须彻底切除已坏死的皮肤，一直切至出血。但需注意，如皮肤大片撕脱时，其尖端部虽然切割时不出血，也不可切除，可将其做成中厚皮瓣，用以覆盖创面。应注意过多的切除将影响伤口的闭合，特别是小腿部位；但也决不应单纯为了便于伤口的闭合，而保留失活或将坏死的皮肤，以免由于皮肤坏死，导致伤口感染。切除已严重污染、挤压破损的肌腱。彻底切除呈暗紫色，刺激不收缩和切割不出血的肌肉。如骨组织污染不严重，骨片未完全游离或已完全游离的较大骨片，均不应随意摘除，以免造成骨缺损或骨不连接。4.洗涤伤口经上述彻底清创并止血后，再次用生理盐水冲洗创面，以清洁创面并冲去组织残渣。也可用0

8、.1％新洁尔灭溶液洗涤创面，如伤后时间较长或某些特殊类型的损伤，可用3％过氧化氢溶液洗涤伤口，以减少厌氧菌的