骨质疏松性骨折外科治疗策略

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1、骨质疏松性骨折外科治疗策略作者：卫小春段王平向川作者单位：030001山西省太原市，山西医科大学第二医院骨科【关键词】骨质疏松性骨折随着人类寿命的延长，人口老龄化导致骨质疏松症(osteoporosis,OP)及其引起的骨折越来越多，严重威胁着中老年人的健康。根据我国”九五”攻关课题流行病学研究结果表明，我国OP及低骨量的总患病率分别为22.6%和13.3%o同时，＞50岁人群中骨质疏松性骨折总患病率为26.6%,其中，男性24.6%,女性28.5%[1]O目前，对可耐受手术的骨质疏松性骨折患者多主张手术治疗，但术前如何正确的状态评估、如何提高内固定稳定性及术后康复防止再

2、跌倒等逐渐成为人们关注的问题。本文就当前骨质疏松性骨折外科治疗方法的选择、内固定的加强及术后康复的研究现状作一综述。1骨质疏松性骨折的手术治疗骨质疏松性骨折患者的自身修复能力降低，手术耐受性差，增加了手术治疗的风险，术前应权衡手术与非手术治疗的利弊，作出合理的选择。对全身情况相对稳定、能耐受手术的骨质疏松性骨折患者应尽早手术治疗，骨折后24〜72h内手术，其并发症及死亡率相对较少。骨质疏松性骨折的治疗以简便、安全、有效为原则，应选择手术创伤小、关节功能影响少的治疗方法，以早期恢复患者生活质量为口的。1.1骯部骨折骯部骨折是老年OP引起的最常见、最为严重的并发症之一，多需手

3、术治疗。僦部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，其中转子间骨折的发病率又略高于股骨颈骨折。转子间骨折因血运较丰富，发生骨折不愈合和股骨头坏死的概率较少。但由于其稳定性差，常因骨质压缩而使内固定失效，出现肢体短缩，競内翻和外旋畸形。而股骨颈骨折由于其解剖原因，发半股骨头坏死、骨折不愈合的概率较高，约为20%〜40%。1.1.1股骨转子间骨折：冃前，对骨质疏松性股骨转子间骨折，如果条件许可，应尽早手术治疗，且早期部分或完全负重活动。手术方法的选择主要包括有切开复位内固定和人工关节置换术等，其中内固定方法主要有髓外和髓内固定2种方式。髓外固定最具代表性钉板系统为动

4、力骯螺钉(dynamichipscrew,DHS),股骨近端髓内钉主要包括Gamma钉和近端股骨钉(proximalfemoralnail,PFN)等，应根据患者的年龄和骨折类型等综合考虑来选择手术方法。人量临床观察证实，DHS内固定为治疗股骨转子间骨折的有效方法，其操作简便、有抗旋转和滑动加压作用，一般术后2周即可负重。同时，该手术的缺点是置入钢板时需耍较广泛的暴露，创伤较大，术后住院时间较长，特别是不适合累及大转子及严重粉碎性转子下骨折等。Gamma钉近乎微创操作，结合了DHS和髓内固定的优点，负重力臂较短。Adams等⑵对400例股骨转子间骨折分别采用Gamma钉及

5、DHS2种方法进行治疗，其疗效无明显差别。其认为Gamma钉具有手术切口小、创伤小、可早期负重的优点，但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高。而且Gamma钉只有1枚拉力螺钉，控制股骨近端防旋转的能力较差，在股骨转子间骨折治疗中的应用并不比DHS有更大的优势。Moroni等［3］利用耗基磷灰石涂层的Gamma钉治疗股骨转子间骨折发现，术后5d患者疼痛较DHS组明显减轻，且固定比较牢靠，复位维持较久。同时轻基磷灰石涂层螺钉较普通螺钉能明显降低骨质疏松性转了间骨折的内固定失败率［4］oPFN与Gamma钉相比，其近端防旋螺钉对阻止骨折端持续旋转不稳定确实有效，且最大程度

6、地减少钉尾处的应力集中，降低了股骨干骨折的发生率。与DHS相比，PFN内固定能较早允许患者术后恢复行走能力，适用于转子间稳定型骨折、反转子间骨折及转子下骨折等⑸。同吋Schippper等［6］认为DHS治疗稳定型转了间骨折比较具有优势，而对不稳定型转子间骨折应尽量选用髓内固定的方法来治疗。对于高龄OP患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠的固定，可以考虑选用人工競关节置换术。至于是选择人工股骨头置换还是全競关节置换(totalhipreplacement,THR),主要根据骯臼有无变形及破坏。若覩臼基本完整，多主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血，且高

7、龄患者术后活动较少，基本能满足其日常生活的需求。年龄65〜75岁，健康状况良好，预期生存期＞10年者，宜行THR治疗⑺。同时年龄相对轻，且骨质量好的病例宜采用非骨水泥型假体。总体上，THR术后并发症的发生率低，卧床治疗时间短，降低了患者的痛苦程度，提高了生活质量［8］。但由于患者骨质疏松严重，术中术后应注意避免发生骨折和股骨干穿破等并发症的发生。1.1.2股骨颈骨折：近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的治疗骨质疏松性股骨颈骨折的首选方法。Tidermark等［9］将102例老年骨质疏松性股骨颈骨折患者（平均80岁）随机分为