鉴定结论出现差异时对医患双方过错应如何认定

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1、鉴定结论出现差异时对医患双方过错应如何认定　　「案情」　　2003年11月18日，吕某因病到甲医院就诊，被告医师为其开出处方，药物为济复德、倍他乐克、消心痛，但吕某没有及时取药，至12月15日才持该处方以儿子的名义取走药品。　　12月16日，吕某第二次到甲医院就诊，主诉心前区痛一天，病史记录为“今日上午感心前区阵痛两次，胸闷，无出汗，左手麻、既往曾有类似发作，诊为心绞痛”，体检“一般可，心率齐，88次/分，A2亢进，两肺(—)，BP：110/80mmHg”,诊断“心绞痛”。辅助检查无。接诊医师开出药物为济复德、倍他乐克、消心痛、

2、维奥欣。　　12月17日，吕某仍感不适，第三次前往甲医院就诊。接诊医生开出葛根素静滴，在等待输液过程中，吕某突发意识障碍，颜面青紫，跌落地面。后经抢救无效于当日18：00宣布临床死亡。　　吕某死亡后，遗体由甲医院派车送至殡仪馆，得到家属同意后火化。　　另查，吕某发病前有上呼吸道感染史。　　本案在审理中发现原告马某曾对吕某病历日期进行涂改，即将原来的“12月16日”改为“12月15日”，将原来的12月16日病历分成12月15日、12月16日两天。对其他部分未做改动。　　本院委托徐州市医学会对吕某诊疗过程进行技术鉴定，分析意见为：“

3、1、诊断不明，医方未能给与必要的辅助检查;2、本案例未行尸检;3、根据抢救过程中的心电图，医方未行除颤治疗;4、根据病史和治疗过程，拟诊①冠心病、急性冠脉综合症、心源性猝死;②急性病毒性心肌炎(重症)、心源性猝死;③急性肺梗阻;④主动脉破裂;5、医方对患者病情转归估计不足。”结论为：“本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”　　甲医院对市医学会的鉴定报告不服提出重新鉴定，江苏省医学会分析意见为：“根据病史、检查及心电图表现(室速、室颤)，患者死亡的直接原因为心跳骤停，至于其病因因未做尸检难以确定。医方在诊疗过程中，对病人

4、病情的严重性认识不足，未做必要的检查，处理不得力，未按不稳定性心绞痛的常规处理，未给与阿司匹林等针对性治疗，病历上也缺少要求病人住院的记录，对本案例心跳骤停病人未行除颤，治疗有缺陷。本病例病人病情重笃，发展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成病人死亡的直接和主要原因。”结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。”　　「裁判要点」　　徐州市泉山区法院经审理后认为，尽管原告对吕某的病历日期进行了涂改，但对诊疗内容并未改动，且时间跨度仅为一天，不能认定足以影响鉴定结论，故改动病历的过错不能影响原告应得赔偿的份额。根据

5、病历记载，吕某在2003年11月18日已经向被告求治，尽管没有取药，但其在12月16日再次就诊时，已经陈述既往病史，接诊医务人员未能引起重视，未能进行必要的辅助检查，诊断不明，具有过错。在12月17日的抢救过程中，被告又未行除颤，治疗存在重大失误。吕某死亡后，未告知患者家属可行尸检以明确死因，造成鉴定过程中对于吕某的真实死亡原因存在争议，被告亦有过错。本院酌定被告方承担70%的过错责任，吕某患病初期未遵医嘱接受治疗对自身病情加重亦应承担相应责任，本院酌定为30%的过错责任。据此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医

6、疗事故处理条例》第十八条、第五十条、第五十一条的规定，判决被告徐州市某人民医院赔偿原告马某等四人丧葬费、精神抚慰金、被扶养人生活费155253.21元。　　一审判决后，双方当事人均不服并提出上诉。二审期间双方达成调解协议，由上诉人甲医院在调解书签收之日起始起十日内付给上诉人马某、林冠启、吕其鹤、吕智超医疗损害赔偿款及一审诉讼费共计158640元。　　「评析」　　本案探讨的价值在于以下两个方面：　　一、如何认定医疗损害案件中鉴定报告内容以外的医患双方各自的过错;　　医疗损害案件的鉴定人员主要以医学专家为主，这些医学专家并非法学专家

7、，他们对于损害的理解与民法关于损害的概念时有脱节。故医疗事故鉴定报告一般只对诊疗行为的科学性、技术性(是否符合医疗规范)进行审查，对于医方的过错也只着重审查有书面记载的范围(仅包括病历、病案等)。而原告主张的诸如拖延、懈怠、推诿等方面的过错，由于未纳入书面材料中，常常被鉴定人员所忽略。此外，鉴于职责所限，鉴定机构对原告的过错(不含疾病参与度)通常也不进行审核。上述过错对患者的损害后果往往也具有因果关系，应该纳入到法院查明和认定的事实中，判令由过错方承担相应责任。　　1、医院存在未明确告知遗属对吕某遗体进行尸检的过错。吕某死亡后甲

8、医院没有明确告知遗属其死因，也未建议进行尸检查明死因或将遗体送至太平间，而是动员遗属及早处理遗体，并派车将遗体直接送至殡仪馆。因遗属处于心绪不宁消沉低落状态故同意火化。据原告反映事后医院工作人员曾上门索取病历和剩药，这些行为导致恢复理智后的遗属对医院产生质疑。虽