赵锡海苑纯缺血性卒中的血管影像学-终稿

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1、第十一章缺血性卒中的血管影像学第一节引言一、动脉粥样硬化易损斑块破裂是缺血性卒中的主要致病因素组织病理学研究证实，动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）易损斑块破裂引发的血栓栓塞是缺血性卒中的主要致病因素。位于脑组织上游的动脉血管床，如颅内颈动脉、颅外颈动脉和胸主动脉（尤其是主动脉弓），是AS易损斑块的主要发生部位。尸检研究结果显示，缺血性卒中患者颅内动脉易损斑块发生率为31.4%（Leung，1993），颅外颈动脉约28.4%（Mendel，2002），升主动脉及近段主动脉弓约14%～

2、24%（Amarenco，1994；Russo，2009）。大量研究结果显示，与欧美白种人相比，亚洲人群缺血性卒中患者具有较高的颅内颈动脉AS发生率（Jeng，2010）。二、缺血性卒中病因诊断的现状目前，临床上诊断AS病变的严重性仍是单纯测量局部管腔狭窄程度，并以此作为指导临床制定治疗方案的主要依据。1998年发表于新英格兰杂志的一项NACET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial）临床试验结果显示，对症状性颈动脉中、重度狭窄患者行颈动

3、脉内膜剥脱术具有较好的远期预后（Barnett，1998）。基于这一研究，缺血性卒中诊治指南中规定，以颈动脉管腔狭窄程度大于70%作为临床治疗标准。因此，对于缺血性卒中患者的病因诊断，临床上采用各种影像学手段（如超声、CT、MRI或DSA血管成像）测定管腔狭窄程度。三、评价AS病变严重性的新观点尽管现阶段评价AS病变严重性的主要指标是动脉管腔狭窄程度，然而有研究发现，颈动脉轻度狭窄（<50%）的患者仍会发生缺血性卒中（Kobayashi，2008），这一事实提示49管腔狭窄并不是AS病变严重性的最有效

4、指标。组织病理学研究证实，AS斑块内出血、纤维帽破裂、大的脂质核薄纤维帽以及炎症反应是反映易损斑块的重要特征（Falk，1995）。大量研究结果显示，颈动脉斑块内出血和纤维帽破裂与脑血管症状密切相关（Yuan，2002；Takaya，2006；Kurosaki，2011）。近来研究表明，颈动脉管腔狭窄(<50%)的症状性脑血管病患者中，超过20%的动脉血管存在易损斑块（斑块内出血和/或纤维帽破裂）（Saam，2008；Zhao，2011）。另有研究显示，管腔无任何狭窄的症状性脑血管病患者中，仍有6%~

5、8%的几率发生AS易损斑块（Dong，2010）。这是因为在AS发生发展过程中，动脉血管存在正性重构效应，表现为向管腔外突出生长的趋势，病变早期并不引起管腔严重狭窄（Glagov，1987）。基于这些研究发现，现阶段多数学者认为，反映AS病变严重性的指标应是斑块自身的生物学稳定性，如斑块内出血、纤维膜破裂、大脂质核薄纤维帽、炎症，而这些信息无法通过单纯测量管腔狭窄程度来获得，因此有必要应用最新影像学手段对动脉管壁AS斑块进行直接成像。（编者：赵锡海，苑纯）第二节缺血性卒中血管影像学方法与研究进展一、超

6、声血管影像学方法与研究进展缺血性卒中患者血管病变超声检查主要集中在颅内和颅外颈动脉血管床。颅内颈动脉超声诊断在之前章节有所论述。本节重点介绍颅外颈动脉超声诊断。与其他影像学手段相比，超声具有时间分辨率高、安全无创、操作简便、价格低廉、设备可移动性等优点，是诊断缺血性卒中血管病变的首选影像学手段。1.超声成像的基本原理超声检查技术的基本原理是利用超声波的发射特性，通过换能器，即超声探头发射超声波到人体，并同时接收由人体内产生的反射波进行编码后将人体内部结构以灰度形式显示在荧光屏上得以观察。通常液体成分（

7、如血液）的回声信号最低呈黑色，称之为无回声，骨化（钙化）49结构的回声信号最强为强回声。超声检查可以完整地显示颈部血管的走形、管壁情况。彩色多普勒超声是运用多普勒原理，在灰阶图像上叠加彩色编码，红、蓝色各代表一个血流方向，色彩的饱和度表示血流速度的高低，还可通过频谱测量血流速度。1.颈动脉超声检查的基本方法颈动脉超声通常选用频率>5MHz的高频探头，沿着颈动脉走行方向在体表进行扫查。一般的检查步骤为：首先从锁骨上窝开始向头部进行横断扫查，依次显示颈总动脉起始部、颈总动脉分叉部、颈内动脉和颈外动脉；然后

8、进行纵断扫查，实时显示颈动脉的走行、管壁厚度、有无斑块。发现斑块时要描述斑块特性，结合彩色多普勒超声可以判断血流方向和管腔狭窄程度。2.正常颈动脉超声表现超声检查可以清晰显示颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉壁的三层结构，即最内层的内膜，中层的肌纤维及外膜。颈总动脉内膜-中膜厚度（CarotidIntima-MediaThickness,IMT）是评价心脑血管疾病发病风险的重要影像学指标之一（Simon，2010；Lorenz，2006）。超声可以清晰显示和测