丙型肝炎治疗进展 课件

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1、丙型肝炎治疗进展株洲市中心医院龙云铸1232015年指南中介绍了我国总体的感染人群约为一千万。在这一千万感染者中，约56.8%感染的是基因1b型、还有24.1%感染的是基因2型、9.1%感染的是基因3型，6.3%感染的是基因6型。而且不同地区差别不同。提到这些数据的意义是，对于我国医生来说，一方面要考虑到在选择治疗方案时，要选择针对基因1b、2、3和6型的方案，具体到每个医生来讲，要根据患者所处的地区基因型分布的不同，来选择恰当的方案。45当然由于我国经济发展和社会发展的不平衡，我们仍然提到，在HCV感染的过程中，不同的人感染后的进展是不同的。这与后面提到的对于人群治疗的优先等级是有关系的。我

2、们可以看到，当一个人（个体）感染HCV后，可能会经历相当长的时间发展为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。当急性感染HCV后，约20%可自发清除病毒，80%可能会发展为慢性肝炎。一旦发展为慢性肝炎后，一部分感染者可能相对稳定，一部分感染者可能会发生疾病（纤维化）的进展，而纤维化的进展容易发展为肝硬化。一旦发展为肝硬化，每年约有1%~4%的患者会发生肝癌。6当然也有一部分患者会出现失代偿，发生率约20%。这个过程在有些人群可能会相对比较短，如合并HIV或HBV感染和饮酒。这个过程在某些人群也可能会相对比较长，如感染时比较年轻，女性患者相对进展比较缓慢。实际上在临床工作中，大家都有经验，最终判定一个患者个体疾

3、病进展的程度，首先是要明确患者就诊时的肝纤维化进展程度，第二要复习患者在过往几年中肝脏弹性测量结果的变化、超声影像学的变化以及血液中血小板的动态变化，这些指标能帮助我们判断患者在近几年肝纤维化进展的程度。请注意，当我们在讲到肝脏疾病进展时，我们讲的是肝纤维化的进展。7慢性HCV感染者最终会有一部分患者发展为肝硬化和肝癌，我们需要给患者及时治疗，降低肝硬化和肝癌发生的可能性。但我们原先的治疗方案并不能使每一位患者都能够达到病毒持续应答的水平。因此，即便能够筛查丙肝，它对降低肝硬化和肝癌发生的作用仍有一定限制。而今天我们有了新的药物，我们对HCV感染的高危人群进行筛查，就可以在被筛查者发现阳性时给

4、予治疗，降低肝硬化和肝癌的发生。同时，我们每清除一个患者体内的病毒，就减少了一个传染源，所以治疗就等于预防。正因如此，对于丙型肝炎病毒感染的高危人群应该进行筛查。8治疗910治疗目标清除丙肝病毒，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。对于进展期肝纤维化及肝硬化患者，如果可以通过治疗清除病毒，就可以减少或降低肝硬化失代偿发生的可能性，同时也可降低HCC的发生。当然我们说到，对于已经发生了肝硬化的患者，即便清除了病毒，并不能完全消除肝癌发生的危险，只是降低肝癌发生危险。因此对于肝硬化患者，即便通过治疗清除了病

5、毒，仍然应该监测肝硬化后肝癌的可能性。11有了新的药物，在更新指南时增加了两个新的治疗目标。增加治疗目标针对的是失代偿期肝硬化患者。换句话说，也正是因为增加了这个目标，新的口服药物增加了一个新的治疗适应证和适应治疗的人群，即失代偿期肝硬化患者。对于失代偿期肝硬化患者，如果通过有效的抗病毒治疗，达到病毒的清除，就有可能降低肝移植的需求，延缓肝移植，但对这部分患者长期的临床结局和临床后果，还没有更多的研究。在刚刚过去的4月召开的2016年欧洲肝脏研究学会年会上发表了很多真实世界的研究。通过这些真实世界研究，我们可以看到，对于失代偿期肝硬化患者，即便获得了抗病毒治疗的有效性，即清除了病毒，但总体的生

6、存率没有显著改善，表现为患者生活质量的提高和失代偿发生的减少。1213我们为什么讲要追求HCV的清除呢？因为，在早期感染时，清除病毒就会降低丙型肝炎的慢性化率，在公共卫生方面，可降低HCV传播的可能性。当然清除病毒最终可使肝癌发生率显著下降。同时，还可使肝脏纤维化甚至肝硬化消退。在以往干扰素联合利巴韦林或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的研究中，我们可以看到，通过有效的治疗达到病毒清除后，肝脏的纤维化可以得到逆转和消除，但只有1/3的患者可以达到这样的治疗获益。14今天我们有了口服抗病毒药物，从临床实践上看，我们有可能可取得更高的肝纤维化逆转的发生率。同时，正是因为逆转了肝纤维化，降

7、低了肝硬化和肝癌的发生，所以降低了HCV感染后的整体死亡率，当然，也延长了肝癌患者的生存期.1516具体到患者治疗过程中，我们提到，所有丙型肝炎病毒阳性的患者，只要患者自己有治疗意愿，没有抗病毒治疗的禁忌证，都应该接受抗病毒治疗。因为只有接受抗病毒治疗，才能降低肝硬化肝癌的发生。但是对于已经发生重度肝纤维化或肝硬化的患者，合并HIV感染﹑合并HBV感染或合并其他肝病，如非酒精性脂肪性肝病患者（NA