围手术期患者营养支持

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围手术期患者营养支持或糖电解质输液的循证应用董光龙　陈鄢津　蒋朱明 2对围手术期糖电解质输液定义的理解：（PerioperativeGlucoseElectrolytesInfusion）一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体，为患者提供一定的能量底物，维持水电解质平衡，保持机体内环境的稳定一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景 3SureshG.Nair,RakhiBalachandran.Perioperativefluidandelectrolytemanagementinpaediatricpatients.IndianJ.Anaesth2004;48:(5):355.一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景围手术期葡萄糖电解质输液管理要求：循证医学基础上的营养风险筛查证据支持进行不断的评估和修正避免营养风险纠正水电失衡兼顾（防止多器官功能衰竭等威胁病人生命的严重后果发生） 水和电解质失衡的评估：全面考量、谨慎进行分清缓急、保护生命所有丢失、计算在内逐渐调整、避免过剩个体治疗、精细调节SureshG.Nair,RakhiBalachandran.Perioperativefluidandelectrolytemanagementinpaediatricpatients.IndianJ.Anaesth2004;48:(5):355.一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景考虑病史、查体、实验室检查和外科手术应激强度，最重要的目标是维持血流动力学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的生命器官 5营养风险筛查和合理评估的意义：减少不必要或不合理营养支持带来的众多风险减少医疗资源浪费多数外科病人，若无营养风险，应用合理、安全、简便的葡萄糖电解质输液是恰当的选择一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景 6糖电解质输液与营养支持对临床结局影响的RCT大样本和方法学质量高的临床研究少患者类型少（如ICU病人）方法：常用葡萄糖电解质输液（如5%葡萄糖盐水）与肠外营养（PN）两种方法相对比ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork.Postoperativemanagementinadults.APracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.August2004.GailCresci.NutritionSupportfortheCriticallyIllPatient—AGuidetoPractice.2005CRCPress,taylor&FrancisGroup,NW一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景 7（一）围手术期体液平衡的原则：及时纠正术前不足满足基本需要供给合理补充额外丢失*口服补充途径优先**ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork.Postoperativemanagementinadults.APracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.August2004.（*术前外科问题引起的丢失，引流和发热等）（**外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充） 8（二）术后水、电解质失衡和以下风险因素相关手术情况：创伤程度和手术时间使手术复杂化的内科疾病术前存在的内科疾病应用药物情况老年患者自我平衡能力降低易受水和电解质不足或过载（overload）的影响ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork.Postoperativemanagementinadults.APracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.August2004. 9（三）更大的风险因素有：心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件肾脏疾病史其他原因致患者围手术期较大量的液体丢失ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork.Postoperativemanagementinadults.APracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.August2004. 10（四）围手术期糖电解质输液分类补充输液维持输液依目的 （四）围手术期糖电解质输液分类补充输液：内容：对外科疾病所致体液丢失、术中体液丢失的继续治疗作用：补充治疗前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致异常丢失 12因素：胃肠减压、引流、高热、CVP等水分缺乏量：体重减少量或必需水分量-摄取水分量电解质缺乏量：一天的排泄量/血电解质浓度评估方法 生理盐水林格液乳酸钠林格液醋酸钠林格液等代表性补充液 14内容：一日的生理需要，包括水、电解质和能量等营养素，维持生命评估：全日量-术中补给量特点：维持输液与补充输液所含的电解质浓度不同维持输液 15二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据（一）国际一些RCT和系统评价发现：对于大多数无营养风险的患者，使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加增加不必要的医疗费用TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991;325.KoretzRL,etal.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001;121:970.KleinS,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21:133.HeylandTK，MacDonaldS，KeefeL，etal.Totalparenteralnutrititoninthecriticallyillpatient.AMeta-analysis.J.Am.Med.Assoc.,1998,280:2013 LiJS,JiangZM,ChenWetal.NutritionriskscreeninChina’slargehospitalsofmetropolitans:apreliminaryreportofelevencitiessurveywith5303cases.JPEN,2006-2.黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径.中国临床营养杂志2003;11(3):171.二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据（二）国内首次大规模多中心住院患者营养风险筛查结果：目前外科住院患者中部分术后不需要肠外养支持的患者接受了规范和不规范的肠外营养支持中小医院的营养风险筛查已经开始 17（三）结论1.对于营养状况良好的大多数患者而言，围手术期接受单纯糖电解质输液就已经足够，使用PN可能导致的风险大于获益2.术前营养状况良好，术后7天内可恢复经口进食的患者接受PN支持不能使患者获益TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991;325.KoretzRL,etal.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001;121:970LubosSobotka.临床营养基础[M].蔡威,译.第二版.上海：复旦大学出版社,2002:153.二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 3.不必要的能量供给浪费卫生资源和人力增加患者医疗费用不符合卫生经济学原则和中国国情二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 这样的病人需要肠外营养支持这样的病人也需要肠外营养支持吗？ 20（四）工具营养风险筛查（NRS2002)—决定患者使用糖电解质输液还是需要PN的一个决定因素，评分＜3分的患者术后给予PN弊大于利KondrupJ,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening2002.ClinNutr,2003,22(4):415.KondrupJ,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2003;22(4):321.KondrupJ,etal.Incidenceofnutritionalriskandcausesofinadequatenutritionalcareinhospitals.ClinNutr2002;21:461二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 21（五）术后糖电解质输液策略的循证基础较少争论：术后补水（钠）还是限水（钠）共识：必须避免术后早期的血容量不足ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork.Postoperativemanagementinadults.APracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.August2004.二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 22（六）方法及品种选择原则1.减少不合理营养支持带来的风险和资源浪费2.安全、简便。3.目前国内对传统病房治疗室配制方式缺陷的了解及风险意识不强，缺点：成分组成难以合理；配制计算操作复杂、费时，易污染GarvanJI.Particulatecontaminationofintravenousfluids.BritishJournalofclinical1971;25(3):119.澳大利亚国家卫生与医学研究委员会《临床诊疗指南的制定、实施与评估指导》.《基本药物观察》2004年-7二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 254.常规输液制剂及实施的目标：成分合理、变繁为简避免污染、减少风险（纠纷）简单的不一定是劣等的--傻瓜相机原理周文丽.静脉输液中微粒污染的危害与临床预防.医学理论与实践2005;18(9):1104.GarvanJI.Particulatecontaminationofintravenousfluids.BritishJournalofclinical1971;25(3):119.澳大利亚国家卫生与医学研究委员会《临床诊疗指南的制定、实施与评估指导》.《基本药物观察》2004年-7二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 26推荐意见三、推荐意见和简便方案NRS2002营养风险筛查可根据患者手术创伤强度、手术时间和术后情况重复评定HeylandTK,etal.Totalparenteralnutrititoninthecriticallyillpatient.AMeta-analysis.J.Am.Med.Assoc.1998,280:2013.LiJS,JiangZM,ChenW,etal.NutritionriskscreeninChina’slargehospitalsofmetropolitans:apreliminaryreportofelevencitiessurveywith5303cases(abstract).JPEN,2006-2.评分<3分（无营养风险）葡萄糖电解质输液评分>3分肠外营养支持外科住院患者在入院后 推荐方案：日需要量水2000–2500mLNa＋，Cl－60–100mmolK＋40–60mmol维持液经口日常饮食三、推荐意见和简便方案2.术后应给予满足患者维持生命基本需要的水和电解质 28推荐根据对患者的营养风险筛查结果和水电解质平衡状况及需要量，使用产业化的复方糖电解质输液给以维持和补充输液东口高志.NST实践マニュマル（NutritionSupportTeamPracticeManual）.医药业出版株式会社.2005年2月.三、推荐意见和简便方案 推荐使用产业化的复方糖电解质输液配方合理输注安全使用方便符合药学经济学原则国际上广为采用的方案三、推荐意见和简便方案 301．人体每日正常需要量、不同维持补液电解质含量水ml钠mmol钾mmol热量kcal60kg成人生理需要量2100-240080-120401200复方糖电解质液2000ml100408005%GNS2000ml308-40010%G2000ml--800（二）简便方案陈敏章，蒋朱明.临床水与电解质平衡.人民卫生出版社,1999年.杉本侃.EmergencyMedicineIllutrated.TakedaPublihingHouse,1986.李文硕.液体治疗学，中国医药科技出版社，2001年，第一版 312．几种常用的补充输液的电解质含量Na+mmol/LK+mmol/L-Cl-mmol/LCa++mmol/LHCO3-(Lactate)mmol/L血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25-复方糖电解质液602549-25（二）简便方案 谢谢！中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州