围手术期营养支持

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1、第八章营养支持病人的护理第一篇总论第一节概述人体三大营养素代谢糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢饥饿时的机体代谢变化胰岛素↓肌肉氨基酸动员饥饿─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生长激素↑糖异生↑─→糖生成↑┆儿茶酚胺↑│┆└→机体蛋白分解↑┆减弱┆减弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解创伤、感染┆高血糖┆肾上腺皮质激素↑↑↓胰岛素↓糖生成↑交感神经系统兴奋→胰高血糖素↑→糖原分解↑┆促生长激素↑糖异生↑→机体蛋白分解↑┆儿茶酚胺↑脂肪分解↑┆↓┆高代谢↓┆尿氮排出↑↓机体消耗

2、能量（BEE）↑注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解创伤感染时的机体代谢变化营养不良的分类消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入不足引起。低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不足。营养状态的评定方法病史人体测量指标体重体质指数肱三头肌皮褶厚度臂肌围（或上臂中部周径）电生理阻抗实验室指标肌酐/身高指数或肌酐/体重指数血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白氮平衡整体蛋白质更新率免疫指标淋巴细胞总数迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养支持的指征近期体重下降大于正常体重的10%；

3、血清白蛋白＜30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。人体的能量需求计算基础能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：体重（kg）A：年龄（岁）BEE：(kcal)实际能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活动时为1.3。IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF：发热因素。正常体温为

4、1.0，每升高1℃增加0.1。静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d营养支持的种类分两类：胃肠内营养（EN）胃肠外营养（PN）具体营养支持方法全胃肠内营养（TEN）全胃肠外营养（TPN）EN+PN第二节肠内营养EN的适应证有营养支持指征，有胃肠功能者：胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食能力者高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。慢性消耗性疾病胃肠道功能不良如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。EN的禁忌证肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染腹泻休克经口途径

5、插管途径（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、空肠造口插管、经肠瘘口插管）EN的途径分次给予连续输注EN的投给方式完全膳食要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。不完全膳食营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质组件。复合营养素食品。特殊膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。EN营养剂种类机械性并发症堵管或脱管粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘感染性并发症误吸→吸入性肺炎腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而引起。消化道并发症腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。代谢性并发症高血糖

6、、低血糖等。体液紊乱EN的并发症吸收利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用）。预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜细胞利用的营养素可直接被利用。无严重并发症。价格低廉。EN的特点预防误吸选择合适的体位估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。病情观察与监测保护粘膜、皮肤减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液污染伴同药物的应用保持喂养管在位、通畅并发症的处理。EN病人的护理要点第三节肠外营养适应证有营

7、养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，暂时不宜进行PN。中心静脉置管（置管时间大于2周）锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉经周围静脉插管至中心静脉周围静脉置管（置管时间小于2周）PN途径PN营养液的成分葡萄糖脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水PN的输注方法全营养混合液单瓶输注同时提供多种营养素，使生理效应增加。全封闭输注，减少营养液污

8、染。操作简便。使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用。总渗透压较低，可以经周围静脉输注。全合一营养液的优点PN的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸