外科围手术期营养支持疗法

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1、外科围手术期营养支持治疗良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不良。合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退。（2010年

2、ASPEN美国肠外肠内营养学会）营养不良定义这一定义强调两点：（1）炎性活动对营养状态的影响。炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标相结合。（2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上

3、很难精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。营养风险筛查营养支持治疗(nutritionsupporttherapy)步骤营养支持治疗营养评定营养筛查定义判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定⋯。营养评定营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：（1）B

4、MI＜18.5（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降>10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人，BMI＜20；>70岁老人，BMI＜22）欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fatfreemassindex，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及

5、医疗费用。对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的

6、代谢反应。1围手术期患者的代谢改变饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官的功能。应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。1.1饥饿时的代谢变化饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无外源性营养物质供应的

7、情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现一些新的代谢途径。饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的能源物

8、质，从而减少蛋白质的消耗。在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。长时间饥饿可导致机