围手术期肠外营养支持

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1、围手术期肠外营养支持卫生部北京医院韦军民器官移植20世纪40~60年代Murray肾移植营养支持20世纪50-70年代Moor和Rhoads奠定的基础疼痛感染麻醉19世纪40年代Morton乙醚抗生素20世纪40年代Fleming青霉素无菌术19世纪80年代Lister和Pasteur营养支持----外科历史上的第5个里程碑出血休克内容围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用—LCTvsMCT/LCT(力保肪宁）药理营养素—谷胺酰胺内容围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用—LCTvsMCT/LCT(力保肪宁）药理营养

2、素—谷胺酰胺PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良11.2%；营养风险3

3、5%中国老年外科病人41.6%McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..外科手术患者营养不良后果--伤口愈合延缓--手术并发症增加--感染增加--病死率增高--住院时间延长--医疗费用升高。营养支持的目的提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；补充药理营养素：谷

4、氨酰胺、n-脂肪酸等。关于围手术期营养支持的证据与共识营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率↑；医疗费用↑；住院时间↑●不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。重要文献1.TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy1991年发表随机、对照、临床研究患者类型：395例腹部和普胸手术患者

5、干预：PN对照：5％GNS结局：死亡率、感染率、非感染并发症TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525PooledinfectiouscomplicationsintheTPNgroupandinthecontrols10200(%)14.1%6.4%395patient

6、senrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupN.Engl.J.Med.,1991,325:525重要文献2.对PN的综合评价美国胃肠病学会（AGA）2001年发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多，并得到一致公认的Ia类证据所检索论文的时间跨度长达25年（1974～1

7、999）文献齐全：109个RCT纳入标准明确：RCT至少报告一项临床结局广泛的患者类型按患者类型、PN热卡、是否含脂肪进行亚组分析AGA-SR：主要结果PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率PN（无Glutamine）并不缩短住院时间亚组分析发现：不含脂肪乳的PN与总并发症的升高有相关围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策患者入院单纯糖电解质输液无风险制定营养支持计划、评估、实施有风险NRS筛查有无营养风险？vandenBerghe报告：重症患者强化术后血糖控制(在正常范围),明显降低感染并发

8、症的发生率血糖↑白细胞功能↓感染↑国内亦有研究同样结果报告vandenBergheetal.NewEngJMed.2001梁存河,蒋朱明等.中国临床营养杂志2001,9：147-150文利平.中国医学科学院学报.2000，22:60朱明炜,韦军民等.中华老年医学杂志，2005R.Phillip,etzal.SurvivingSepsisC