围手术期肠外肠内营养支持.pdf

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1、2010年l2月第l8卷第12期JClinSurg，December2010,Vo1．18,No．12_·795··专题笔谈·外科营养治疗已经足够，使用PN将会导致感染和代谢并发症的增加，并围手术期肠外肠内营养支持且增加不必要的医疗费用。国内陈鄢津等的调查发现，大医院外科手术后和非手术卫生部北京医院普外科(100730)住院患者中接受PN和肠内营养(enteralnutrition，EN)支持的韦军民比例分别达到63．7％和75．5％。我们调查了京津三家三甲医院普外科600例术后禁食3d以上患者液体治疗现状，发现[

2、关键词]围手术期；营养支持；指南85．2％的患者接受了营养支持(PN与EN之比为28／1)。这些[中图分类号]R605[文献标识码]c调查结果目前在国内有一定的代表性，即对于围手术期患者进[DOI]10．3969／j．issn．1005—6483．2010．12．002行营养支持的比例过高。二、围手术期营养风险和状态的评估外科手术所致的代谢改变和生理创伤会使患者营养状况考虑到围手术期营养对严重营养不良的患者有效，术前对恶化，对于术前已有营养不良的患者，情况会更严重。营养不患者进行营养评价至关重要。对于那些存在营养风

3、险和营养良会导致心、肺、肾、胃肠道等器官功能受损，降低机体免疫和不良的患者，需常规制订其营养干预的时机和途径。肌肉收缩的功能，患者容易出现感染性并发症。营养不良还会2002年，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表了一种新导致伤口愈合延迟，活动受限，手术恢复和住院时间延长，再入的营养评定工具——营养风险筛查(nutritionriskscreening院几率升高，医疗费用显著增加。诸多循证医学证据表明，营2002，NRS2002)J。NRS2002采用评分的方法对营养风险加养不良会影响外科患者的临床结局，成为重症、

4、大手术死亡的以量化，以评分／>3分作为存在营养风险的标准。多元回归分重要因素。虽然广大外科同仁对营养支持的重要性已有一定析发现，NRS评分≥3分的患者，其良性临床结局与营养支持认识，临床应用也已较为普遍，但不规范、欠合理的应用(尤其的相关性较高。此外，EN与良性临床结局的相关性亦比PN更是肠外营养)仍是临床上常见的问题。高。2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参一、营养支持对患者临床结局的影响与合理应用加)表明，NRS在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，营养支持与其他临床治疗手段一样，最终目

5、标都应体现具有其他工具所不可比拟的优势。因此，中华医学会肠外肠内在使“患者受益”。40年来，肠外营养(parenteralnutrition，PN)营养分会(CSPEN)推荐NRS2002为住院患者营养风险评定的广泛应用于临床，对外科危重症患者，如高位肠瘘、短肠综合首选工具。征、重症胰腺炎等的治疗发挥了重要作用。但是随时问推移，其他营养评定方法如体质指数(bodymassindex，BMI)、主临床上观察到PN使感染、代谢相关并发症等增加，并就此开展观全面评定(subjectiveobeassessment，SGA

6、)、微型营养评估了相关研究。1991年《新英格兰医学杂志》发表的由美国退伍(mininutritionalassessment，MNA)等在住院患者中的应用，一军人管理委员会医院协作组完成的随机对照研究⋯，对比观察直缺乏共识。原因在于没有一种工具能够在敏感、特异地筛查围手术期患者分别接受PN和5％葡萄糖盐溶液治疗结果。显出营养不良的同时，对营养不良与住院患者疾病结局的相关性示术后30d内两组之间严重并发症发生率和90d内的死亡率以及患者是否可从营养支持中获益的问题做出提示。当然，不都很相近，但PN组较对照组并发感染

7、的机会增加，而对照组非同营养评定工具有其特点与适应群体，不同医院的医生更有其感染性并发症(如肠瘘)相对高些。进一步分析发现，营养评对评定工具的认识和偏好，选择上不应强求。定接近正常或轻度营养不良患者接受PN术后感染率增加，而三、围手术期PN支持的适应证与策略有严重营养不良的患者接受PN，非感染性并发症比对照组明围手术期的PN可分为三类：第一类是术前需要营养支持，显减少，却并无感染性并发症的增加。因此，研究者认为只应适应于严重营养不足，且不能经口或肠内途径喂养的患者；第对有严重营养不良的患者应用PN。二类是术前开始营

8、养支持，并延续至手术后；第三类是术前营2001年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologyAssoci—养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经ation，AGA)发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多，口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支并得到一致公认的Ia类证据。其所检索论文的时间跨度长持。达2