围手术期肠外营养

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围手术期肠外营养(肠外肠内营养学分会指南与规范编委会)背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者，并且住院时间长、花费多、死亡率高。营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此。对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。围手术期肠外营养支持可分为3类：(1)术前需要营养支持；(2)术前开始营养支持，并延续至手术后；(3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄人的营养量不足而需要营养支持。但营养支持绝非急诊处理措施，应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行。随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦体组织(1eanbodymass)，而是为维护脏器、组织和免疫功能。促进脏器组织的修复，加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加。提高了营养支持的难度。目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究。不适当的营养支持会给患者带来危害。证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomizedclinicaltrial，RCT)。总病例数共1258例，结果显示：对于中、重度营养不足患者，术前给予7～10天全胃肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)可降低术后并发症10％；对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处，还可能增加感染并发症。分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料，共750例，结果显示：TPN组术后并发症增加10％，死亡率与对照组相似。Waizberg等分析13项术后RCT，结果显示：术后TPN支持只对20％的患者有益。目前多个RCT和系统评价显示，对于大多数无营养风险的患者，围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够，对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加，并增加不必要的医疗费用。现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组，部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症。目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下。机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、∞．3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用。可能有助于改善患者营养支持的效果。RCT表明：腹部大手术后。围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重患者的死亡率和住院费用。围手术期添加(1)一3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应，显著降低全身性炎症反应综合征的发生率，提高重症患者的生存率，改善手术患者的临床结局。添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持围手术期生长激素(growthhormone，GH)的使用目前文献报道的结果不一致。Zhou等Meta分析显示。腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡，减少住院时间，但血糖升高明显。另一项多中心研究显示：使用GH增加ICU中感染及多器官功能障碍患者的死亡率。因此，围手术期GH的使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局的影响，需要进一步研究来评价。 目前尚无肠外营养支持中的微量元素与维生素对患者临床结局影响的随机对照研究。上述分析结果表明，肠外营养支持的有效性不尽人意，甚至增加了并发症。这可能与营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范等有关。临床上常见问题有两方面：(1)术前需要营养支持的患者，支持时间不够；(2)术后营养支持应用不规范甚至滥用。因此，使得不需要营养支持的患者给予支持，丽需要营养支持的患者出现支持不足。大量临床实践表明：对无营养不足或应用状况接近正常的择期或限期手术患者，短期营养支持是无益的。即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标的改善，但对术后并发症、死亡率和住院时间均无影响，并使住院费用增加。从循证医学的角度来看这种支持是无效的，从卫生经济学的角度来看是浪费的。显然，有无营养不足风险是决定哪些患者需要进行围手术期肠外营养支持的一个决定性因素，而营养状况评估首先要选择合适的方法。本指南推荐使用营养风险筛查2002(nutritionriskscreening2002，NRS2002)对患者进行营养风险筛查。世界各地研究表明：住院患者营养不足及营养风险发生率在9％～50％。2005年中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不足风险调查，该调查使用NRS2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的15098例住院患者的营养不足状况、营养风险进行评估，并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况，该研究纳人的患者类型涉及6个临床专科，调查显示普外科存在营养不足风险的患者占33.9％，而使用营养支持的患者占被调查者的56.4％，营养支持绝大多数为PN。提示目前大城市大医院外科住院患者中一部分不需要营养支持的患者接受了肠外营养支持。但并非所有经NRS2002筛查存在营养风险的患者均需接受临床营养支持，当出现下列情况时，可视为禁忌证。(1)不可治愈、无存活希望、临终患者；(2)需急诊手术的患者，术前不能实施营养支持者。因此，只有正确掌握围手术期肠外营养支持的适应证、营养物质供给的量与质等，方能有利于患者的康复。建议标准配方为：热量105～126kJ(25～30kcal)／(kg·d)，其中30％～50％由脂肪供能。0.15～0.20g／(kg·d)氮摄人已能够满足机体需要[热氮比约为502kJ：1g(120kcal：1g)]，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。推荐意见(1)围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因导致连续5～l0天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持。(A)(2)围手术期需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺。(A)(3)围手术期有营养风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸。(C)参考文献（略）围手术期肠内营养(肠外肠内营养学分会指南与规范编委会)背景肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养支持。严重营养不足是影响外科手术患者结局的重要因素；而不适当的营养支持同样会给患者带来危害。对围手术期患者而言，恰当的营养支持十分必要。 证据术前禁食及术后饮食恢复时间术前10～12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。有证据表明术前2—3小时进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此，许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为6小时，而术前禁水只需2小时。手术前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物。结直肠手术和髋关节置换手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且术后1个月肌力的提高优于对照组。结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养(包括术后1～2天即开始进食流食)，不影响结直肠吻合口愈合。但早期经消化道营养摄入对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力影响术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。围手术期肠内营养支持的适应证与禁忌证营养风险筛查的应用同围手术期肠外营养支持。存在营养不足的大手术患者，术前10～14天的营养支持能降低手术并发症的发生率。术前l4天以上不能保证足量经口进食与手术死亡率相关，多因素分析表明，营养不足是术后并发症发生率的独立危险因素，并与死亡率、住院时间及住院费用相关。在32个RCT研究中24个表明肠内营养降低了术后感染相关并发症、缩短了住院时间、降低了住院费用；另外8个结果阴性。对营养不足的胃肠道肿瘤患者，早期肠内营养比全胃肠外营养降低了术后感染的发生率，但营养状态正常的患者无这种作用。两个Meta-分析表明，接受肠内营养的患者其感染率和住院时间都较接受肠外营养者低。目前尚无联合应用肠内外营养支持的对照研究结果，但对于那些有营养支持的适应证，而经由肠内途径无法满足能量需要(<60％的热量需要)时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。围手术期肠内营养的禁忌证：肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血。管饲营养的适应证与方法头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不足较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内可进行管饲营养。腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。长期(大于4周)管饲营养的患者(如严重头颈部外伤患者)，如无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管。由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速(如l0～20ml／h)开始管饲营养，可能需5～7天才能达到足量营养摄入。围手术期接受营养支持的患者，住院期间应常规进行营养状况再评估，如有必要，出院后应继续营养支持。肠内营养配方的种类专家共识为标准的整蛋白配方适合大部分患者的肠内营养支持。Meta-分析表明因肿瘤接受颈部大手术(喉切除术、咽部分切除术)患者、腹部肿瘤大手术(食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)患者在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养可减少术后并发症并缩短住院时间。但对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加。推荐意见(1)无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食。(A)(2)有营养不足风险的患者，大手术前应给予10—14天的营养支持。(A) (3)以下患者应尽早开始营养支持(尽可能通过肠内途径)：预计围手术期禁食时间大于7天；预计l0天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60％以上。(D)(4)对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要(<60％的热量需要)时，可考虑联合应用肠外营养。(D)(5)围手术期肠内营养禁忌证：肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血。(A)(6)术前鼓励不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，住院前就开始肠内营养支持。无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。(A)(7)手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。(A)(8)对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：①因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。(A)②严重创伤。(A)③手术时有明显的营养不足。(A)④大于10天不能经I=1摄入足够的(>60％)营养。(D)(9)术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。(A)(10)由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速(10—20ml／h)开始，可能需要5—7天才能达到目标摄入量。(D)(11)对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。(D)(12)在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。(A)(13)近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。(B)(14)长期(大于4周)管饲营养患者(如严重头部外伤)，可考虑放置经皮内镜下胃造瘘。(D)(15)标准的整蛋白配方适用于大部分患者。(D)(16)对以下患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养：(B)①因为肿瘤接受大型的颈部手术(喉切除术、咽部分切除术)；②接受大型的腹部肿瘤手术(食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)。(17)不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。(A)参考文献（略）