围手术期肠内营养应用

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1、张常华中山大学附属第一医院胃肠胰外科中山大学胃癌诊治研究中心围手术期肠内营养应用肠内营养的优点肠内营养支持途径围手术期肠内营养应用病例分享目录肠内营养凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广营养支持观念演变1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它目前，首选肠内营养支持，必要时

2、联合肠外营养想方设法开展肠内营养肠内营养的优缺点符合生理保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应功效显著降低继发感染、代谢紊乱的风险安全经济技术要求简单、病人可自行调制、易于普及安素的每日治疗费用不到百元约为TPN费用的1/4缺点：需要胃肠道有功能肠外营养的弊端吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.气胸、血胸、液胸导管性败血症静脉血栓形成胆汁淤积肝功能受损肠道细菌易位肠源性感染肠外营养治疗费用高肠道功能肠道功能消化、吸收、蠕动、激素分泌免疫调节、粘膜屏障……肠粘

3、膜屏障功能(barrierfunction)肠道所具有的特定功能阻止细菌及分解产物逸出肠壁粘膜屏障的组成机械屏障：细胞结构紧密连接绒毛完整性生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌）免疫屏障：SIgA表皮细胞内淋巴肠壁肠后淋巴化学屏障：消化液溶菌酶防御素肠粘膜屏障的维护改变循环、增强组织灌注改善氧供、保证组织的氧耗选择性肠道去污染(SDD)促进肠粘膜再生、修复肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Die

4、tfiber小肠粘膜----Gln结肠粘膜----纤维（经细菌分解成SCFA）营养治疗的适应症营养不良患者不能、不愿意进食，或不允许进食的患者营养不良风险的患者影响住院患者营养状况的因素营养需求的增加健康状况与疾病状况食欲减退精神疾病–错乱,痴呆,拒食牙齿疾病–营养不良中的一个重要因素就是牙齿疾病(Steeleatal1998)药物与营养素的相互作用运动与生理活动水平(adaptedfromClayM,2000)营养治疗–考虑因素目前问题的记录食欲减退、疼痛，不配合食物方面的因素数量,松软程度与食

5、物相关的环境就餐地点,就餐时间口服饮食的监督与管理口服摄入的数量家庭成员的帮助家庭,朋友,家庭医生肠内营养支持的目标维持肠道完整性（最重要）支持肠道淋巴组织、增加肠道血流防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子防止细菌易位、减少内毒素反应限制肠道通透性缓解应激反应减轻疾病严重程度肠内营养途径适应症患者无法进食>7-14天如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比）当营养需要预期<30天，鼻胃管营养一般是适合的当营养需要预期>30天，直接肠内途径(通过内窥镜,手术或放射法)一般是适合的途径的选

6、择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定肠内营养途径经口摄食管饲①鼻胃管或十二指肠、空肠管②经皮内窥镜胃造口术（PEG）③经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ）④手术胃造口术置管⑤手术空肠造口置管采用途径根据医生技术及病人实际情况选择Short-termLong-termPercutaneoustubesBlindorendoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenalorjejunalGas

7、tricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasaltubes肠内营养途径EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔EN管饲途径分类1.微创（内镜下）造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口2.手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口有创置管技术容易放置、并发症少、价廉短期应用一般不超过30天鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等肠内营养途径--鼻饲管经鼻空肠营养置管常规盲法17

8、％28～40min胃镜下85～100％10minX线下90％22minDisario,etal.GastrointestEndosc.2002;55:901-8张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53盲视下留置鼻肠管24h后X线图像48h后X线图像透视下置管胃镜下营养管留置PEG操作PEG操作经皮内镜下胃/肠造口术方法简便、可床旁操作创伤小、并发症少、病人耐受好费用低廉PEG禁忌症不能使用内窥镜者胃壁有病理改变者不能将胃壁和腹壁贴近者有凝血障碍者腹膜炎经皮内镜下胃/肠造口术2