外科围手术期补液与肠外营养新版

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1、外科围手术期补液及肠外营养支持治疗外科补液每日补液量=生理需要量+额外丧失量+已丧失量补液方案的制定每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。生理需要量生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml。人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。（围术期

2、液体治疗指南）生理需要量那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。补液注意根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需

3、要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。补液的内容①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。具体补液方法①补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快等安全补液的监护指标

4、①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全补液的监护②颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情

5、加重或发生心功能不全④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈

6、合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量必要性：为什么需要应用全胃肠外营养？术后禁食机体代谢变化禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢变化禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几

7、日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g).禁食时机体代谢变化禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。禁食时机体代谢变化在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日

8、尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症腹部手术热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%每天总能量和氮需要量正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪手术应激神经内分泌系统功能受损儿茶酚胺、糖皮质激素、、生长激素