成人围手术期营养支持指南

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1、万方数据万方数据主堡处型苤查!Q!i生!旦蓥丝鲞笠!塑坠也』!!望：!!e!!翌!竺!!!鱼：y!!：丝：№：竺要手术治疗开始至康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。营养支持(nutritionsupport)：经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗。肠外营养(parenteralnutrition，PN)：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。肠内营养(enteralnu

2、trition，EN)：经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式的不同，分为口服和管饲。口服营养补充(oralnutritionsupplements，ONS)：除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。免疫调节制剂(immunemodulatingformulae)：包含能调节(提高或减轻)免疫功能底物的制剂。营养不良(malnutrition)：能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。定义标准：(1)体重指数<18．5kg／m2；(2)无意识体重丢失(

3、必备项，无时间限定情况下体重丢失>10％或3个月内丢失>5％)情况下，出现体重指数降低(<70岁者<20kg／m2或≥70岁者<22kg／m2)或去脂肪体重指数降低(女性<15kg／m2，男性<17kg／m2)的任意一项∞J。营养不足(undernutrition)：由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡；或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。重度营养风险(severenutritionalrisk)：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损。营养筛查(nutritionscreening

4、)：医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养计划。营养评定(nutritionassessment)：营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用外科手术患者营养不良患病率为20％一80％，这与不同人群及所采用的营养评定方法和标准有关，其中年龄>65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高H剖。外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等

5、，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。食物摄人不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。一方面，损伤会刺激下丘脑一垂体．肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方

6、面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑．垂体一肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质(糖原、脂肪、骨骼肌)来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，

7、同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症(包括感染、吻合口瘘等)发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量L7。引。营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。最近一项Meta分析纳入1

8、5项RCT