替罗非班在急性冠脉综合症非介入治疗中的应用研究

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1、替罗非班在急性冠脉综合症非介入治疗中的应用研究摘　要：血栓形成在急性冠状动脉血管闭塞中起关键作用。近年来，新一代的强有效的抗血小板抑制剂-替罗非班受到关注。本文针对唯一在中国上市的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂－替罗非班略作综述。关键词：急性冠脉综合症；非介入治疗；替罗非班;补救　　替罗非班（Tirofiban）是一种高效、高选择性、可逆性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，通过抑制GPⅡb/Ⅲa受体，作用于血小板聚集的最后环节，从而防止血栓延展和加速其崩解[1]。在急性冠脉综合症（ACS）的抗血栓治疗中起着举足轻重的作

2、用。替罗非班作为第三代抗血小板药物，目前已在临床中得到广泛应用。于1998年5月首次在美国上市，2004年8月在国内上市，是目前国内应用较为广泛的血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。ACS是由各种原因导致血管内皮损伤,不稳定的动脉粥样斑块破裂，诱发血小板激活、黏附、聚集而引起的一组ACS[2]。其中包括了不稳定心绞痛(UA)、ST段抬高心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。1替罗非班在ACS中的应用1.1替罗非班在UA中的应用UA病变不稳定,进展至心肌梗死的危险性较高，UA出现症状或症状恶化前，早期抗血栓治疗对于阻止

3、疾病进展为急性心肌梗死(AMI)，降低病死率是非常重要的，其形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”,治疗的主要措施是积极抗血栓形成、抗缺血治疗［2］。阿司匹林、肝素及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的联合治疗是目前最为有效的保守治疗，三者联用，从发病机制方面抑制不同环节，既控制了UAP患者血栓的形成，又解除了冠状动脉血管的痉挛，维护冠状动脉稳定性，显著提高UAP患者心绞痛缓解率，对控制心绞痛发作及防止AMI均有良好疗效[3]。PRISM研究［4］对3233名诊断为不稳定性心绞痛（UAP）患者对比静脉注射

4、替罗非班与静脉注射普通肝素对服用阿司匹林的不稳定性心绞痛患者的疗效与肝素组相比，替罗非班组的48小时（h）死亡、心肌梗死或难治性缺血症状发生率较低。第30天(d)，两组间替罗非班组的死亡率或心肌梗死发病率较肝素组有下降的趋势。在获得24d血样的2240名患者中，替罗非班使肌钙蛋白T阳性患者30d死亡率（P＝0.003）和心肌梗死发病率（P＝0.042）降低。　　PRISM-PLUS研究［5］中1570例对高危冠心病患者进行对比研究，观察终点（7d时发生心源性死亡、AMI、难治性心肌缺血）发生率在替罗非班联合肝素治疗组较单用肝素组明显降低。

5、同样在30d和6个月时也明显获益。同时发现在应用替罗非班48h后，发生心肌梗死的趋势明显降低。而同时大出血事件也有所增加。　　国内小样本的研究亦提示早期静脉持续泵注小剂量替罗非班，可明显提高UAP的疗效，且不增加出血风险［6］。　　KIMJH等[7]的实验示替罗非班的应用并不增加出血事件的发生率。　　ACC/AHA2007年UA指南：对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以加用依替巴肽或替罗非班进行抗血小板治疗（Ⅱb/B）。阿昔单抗不应当应用于不准备做PCI的患者（Ⅲ/A）。　　上述研究的结果表明在UAP中应用替罗非班可以有效预

6、防早期缺血性事件，可以减少病死率和急性心血管事件的发生率，这说明早期未接受冠状动脉血管重建术的ACS患者，尤其高危患者，可以从替罗非班治疗中受益。但是上述资料及指南中替罗非班在UAP中应用安全性没有统一的指南，有待进一步研究。1.2替罗非班在NSTEMI中的应用　　　NSTEMI患者胸痛不伴有ST段抬高，心电图可表现为ST段下移及(或)T波倒置，相应的冠状动脉不完全堵塞或微栓塞，此类患者同时存在血中心肌酶或心肌标志物水平升高，说明仍有心肌梗死，如果处理不当，可进展为STEAMI。为了防止病情进一步恶化，NSTEMI处理方案不同于STEMI

7、，不宜溶栓治疗[2]，目前低危险NSTEMI(无合并症、血流动力学稳定、不伴反复胸痛)以阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治疗为主；中危险(伴持续或反复胸痛,心电图无变化或ST段压低≥1mm)、高危险(并发心源性休克、肺水肿或持续性低血压)和急诊收入院的NSTEMI多采用介入治疗【8】。　　PRISM研究[4]与PRISM-PLUS研究[5]提示对于高危NSTEMI患者保守治疗中，常规阿司匹林、静脉肝素治疗基础上应用替罗非班可以显著改善临床预后，而同时大出血事件也有所增加。　　RESTORE试验[9]结果则表明NSTEMI介入治疗中应用替罗非

8、班可以显著降低联合终点事件。　　EVEREST试验[10]显示，对于高危NSTEMI，更早期（急诊室）应用替罗非班与仅仅PCI术前静脉应用高剂量替罗非班或阿昔单抗相比其术后TMP分级显著提高，