膳食营养与慢性病预防课件

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营养缺乏病的预防ClinicalNutritionalTherapy 第一讲蛋白质热能营养不良1.概念：蛋白质--热能营养不良（protein-energymalnutrition,PEM）是由于热能和/蛋白质缺乏而引起的以消瘦与水肿为主要临床表现的营养缺乏病。常见人群为儿童、孕妇；常见地区为发展中国家如非洲、中南美洲、中东等。 2.分类消瘦型：marasmus，热能严重不足，以消瘦为主要特征。水肿型：kwashiorkor，蛋白质严重不足，以全身水肿为主要特征。混合型：热能、蛋白质共同缺乏，兼有程度不同的消瘦和水肿特征。 3.发病因素1）原发性PEM症：饥饿：由于贫困、自然灾害、战争等导致食物严重缺乏，食不裹腹。偏食禁食：导致营养摄入不足，如减肥。相对不足：由于妊娠、生长发育等生理因素，使热能和蛋白质需要量相对增加，而膳食中却没有得到及时补充。 2）继发性PEM症：主要指疾病引起的食欲下降、消化吸收不良、排泄增加等。如癌症、糖尿病、肾病、肝硬化、贫血、外科手术等都可引起。 4.临床表现1）症状消瘦型：皮下脂肪减少或消失，肌肉萎缩，消瘦无力，生长迟滞，体重明显降低，严重者仅为正常体重的60%以下。水肿型：腹、腿部水肿，虚弱，表情淡漠，腹泻等。PEM症常伴有维生素、无机盐的缺乏，也易患感染性疾病，电解质代谢率乱常是致死原因。2）生化改变：血浆白蛋白，运铁蛋白，必需氨基酸含量，尿中肌酐均出现下降。3）人体测量指标：BMI下降，小于18.5者为低。 5.治疗与预防对于重症PEM症，首先要及时纠正水、电解质率乱，抗感染等，以消除威胁生命的主要因素，病情控制后由少到多逐步纠正营养不足。轻、中度PEM症患者，主要饮食治疗，原则为：1）高热、高蛋白：以牛奶、鱼类、蛋类为宜，要多于正常情况。2）补充矿物质，尤其是钾、镁、铁等。但要低钠。3）充足的维生素，如维生素A、C、B族等。 第二讲心血管疾病 一、高血压（hypetension）1.概念高血压是一种常见的，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。常伴有心、脑、肾、视网膜等脏器功能性/器质性改变。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两类。原发性高血压是病因尚未明确者，一般称高血压病，占总数的90%。由其它疾病引起的血压升高称继发性高血压或症状性高血压。 18岁以上成人血压程度分类血压分类收缩压舒张压理想血压＜120mmHg＜80mmHg正常血压＜130mmHg＜85mmHg正常偏高血压130～139mmHg85～89mmHg高血压轻度140～159mmHg90～99mmHg高血压中度160～179mmHg100～109mmHg高血压重度≧180mmHg≧110mmHg 2.流行病学：高血压在全球范围内是一种常见病、多发病，随年龄增长患病率上升。我国高血压患病率为11.88%左右，10月8日是全国高血压日。据全国卫生部门统计资料显示，我国高血压病患者2.6亿。每年新增300万人以上。北方高于南方，城市高于农村。主要表现为头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、注意力不集中、失眠、胸闷、心悸等症状 16高血压的流行病学欧美国家：≥20%美国男性：23.5%前联邦德国:27.7%前苏联:36.7%芬兰:45.3%我国：5.11%(1959)-7.73%(1979)-11.88%(1991年)-24(2012年) 18高血压遗传环境饮食:高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾肥胖向心性肥胖精神压力过重饮酒体育锻炼少3.高血压有关的因素 4.中国特色的高血压防治现状患病率高致残率高死亡率高知晓率低治疗率低控制率低三低三高 5.并发症靶器官与加速的动脉粥样与高血压硬化有关本身有关心脏心绞痛、心肌梗死心力衰竭脑短暂性缺血性发作脑溢血脑血栓形成脑病肾肾血管病肾、细小（加重高血压）动脉硬化肾功能衰竭动脉阻塞性病变主动脉夹层 由高血压引起的心肌肥大 有高血压并伴有左心室肥厚的心脏 6.营养因素与高血压的关系钠：观察发现，膳食含盐量很低的原始部落几乎没有高血压。较为一致的看法是高能、高脂、高钠、低钾的膳食与高血压发生密切相关。临床观察表明，不少轻度高血压患者只需中度限钠，可使血压降至正常范围。即使重度高血压病人，低盐饮食也可增加药物疗效，减少用药剂量。机理据认为高钠可使细胞外液扩张，水分潴留，心排血量增加，组织过分灌注，造成周围血管阻力上升，血压上升。 钾：钾可对抗钠的不利影响。不少研究者确信，膳食中钠/钾比值是血压升高趋势的重要预测指标，其大小与血压呈正相关。即钾摄入高时，高血压发病率低，低钠高钾膳食降压作用更加明显，提示钾盐可缓解高钠的不良影响。可能与钾能激活钠泵，促进钠排出有关，进而促进血压下降。 钙、镁、微量元素：流调显示软水地区高血压发病率较硬水地区高，不饮牛奶的人发病明显高于饮用牛奶者。说明钙具有降压作用。但补钙有降压作用的实验显示出各式各样的反应。镁对高血压患者具有扩张血管作用，有一定降压效果。微量元素镉可损害肾小管，使血压升高。而锌具有拮抗镉的作用。另外，铅、汞、铊慢性中毒可升高血压。而硒、铜、锌可对其进行一定程度的调控。 脂质：增加多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸的摄入都利于降低血压。膳食不饱和脂肪酸已被确认为对动脉粥样硬化性血管疾病有利。每天摄入的少量不饱和脂肪酸在体内转化为作用广泛而且生物活性很强的局部激素样化合物，如前列腺素、血栓素、白三烯等，常被称为类二十烷酸，参与人体血压调节的许多环节。近年大多临床实验显示出鱼油有降压作用。 氨基酸：含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸等有降压的可能。牛磺酸是含硫氨基酸的代谢产物，对自发性高血压大鼠和高血压患者均有降压作用。酒精：适量饮酒可减少冠心病的危险性，但不管饮多饮少，对于高血压却只有不利影响。在中年男子中，酗酒是导致继发性高血压的首要因素。据统计分析，每天喝60ml以上酒精者，高血压患病率增高。 肥胖和减轻体重：男性肥胖（苹果型肥胖），比女性肥胖（梨型肥胖）与高血压的相关性更强。在美国，肥胖与高血压之间的相关性很强和一致，特别是45岁以下男性中。达到理想体重可使许多肥胖男性和一些女性高血压病人的血压几乎恢复正常。因此，控制体重是防止高血压的重要一步。 7.营养防治限制钠的摄入：减少或限制烹饪盐用量是预防与治疗高血压的重要方法之一。应提倡科学烹饪方法与食用新鲜食品，改变烹饪时盲目使用食盐与喜好腌制的饮食习惯。长期坚持每天摄入食盐低于6g。广泛宣传低钠饮食的重要性，培养少盐、清淡的饮食习惯，高血压病人要少于3g/d。少吃腌制咸肉、咸菜、酱油等。 限制热能摄入，控制体重：高血压病人常合并肥胖或超重。40-60岁男性中，肥胖者高血压患病率为正常体重的1.9倍。控制总热量摄入，使体重达到并维持在正常范围可使高血压发生率减少28—48%。有研究指出，体重增加10%，收缩压升高约0.87Kpa(6.5mmHg)。因此应限制热能摄入，以105—125KJ/kg体重为宜，尤其应限制饱和脂肪酸，脂肪供能低于总能量20%或更低。每餐不宜过饱。饱餐可使高血压患者的血管舒张调节功能下降，引起血压显著波动。同时应选择胆固醇低的食物。 增加K、Mg、Ca及优质蛋白的摄入：这类物质有降低血压和保护心脏功能的作用。应多用富含上述无机盐的食品，富钾食物：柑桔、杏子、香蕉、红枣、土豆、豆类、无花果、瘦肉、鱼肉等；富镁食物：各种干豆、鲜豆、香菇、桂圆、豆芽等。鱼类蛋白（富蛋氨酸和牛磺酸）、大豆蛋白可降低高血压和脑卒中发病率，可多选用。但鱼头含有丰富的胆固醇应少吃为宜。甲壳动物壳中含有功效成分甲壳素，可降低血胆固醇。 限制饮酒：高血压患者最好不饮酒或不要超过25克酒精为宜。茶有一定利尿作用和降压作用，可适量长期饮用，但不宜过浓。 烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一，是人类健康所面临的可以预防的危险因素。远离烟草危害 适当增加运动体力活动是独立降压因素，并可控制体重有氧（耐力）运动：有降压作用无氧（力量）训练：降压效果不明显强度：靶心率（最大心率的70%~85%）最大心率=210－年龄靶心率=（最大心率－休息状态心率）×（70~85%）+休息状态心率持续时间：30~45min，三阶段，适应性活动，5~10min；心肺耐力训练，30~40min；松弛活动，5~10min 控制紧张心情注意生活规律和劳逸结合，避免紧张脑力活动学会放松技巧 8、健康教育跟踪测量血压积极预防和控制高血压危险因素明确高血压对心、脑、肾的损害，逐渐降压。定时、定量服用降压药物。教病人及家属测量血压，定期、定时了解药物作用、副作用及使用注意事项普及高血压急症院外急救知识病人接受长期治疗事实 膳食因素在调节高血压中的作用膳食因素益处达到理想体重常常建议减少酒的摄入常常建议减少钠摄入通常都建议增加钾摄入值得提倡增加钙摄入尚未明确增中镁摄入尚未明确增中n-3多不饱和脂肪酸正在研究中 二、冠心病1、概念：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。动脉粥样硬化是指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块。常涉及冠状动脉、脑动脉、股动脉、主动脉等。冠状动脉粥样硬化后，动脉血流减慢，管腔狭窄，导致心肌缺血缺氧。临床上表现为心绞痛、心肌梗塞、甚至猝死。 1.抽烟2.血中胆固醇3.高血压4.糖尿病5.肥胖6.缺乏运动7.特异人格类型及社会心理的紧张。无法改变的危险因子1.性別2.年龄3.种族4.家族病史可控制的危险因子2.危险因素 正相关的危险因素年龄：男性≥45岁；女性≥55岁家族性早年得冠心病目前吸烟高血压（血压140/90mmHg或正服用降压药HDL偏低(≤0.9mmol/L)糖尿病负相关的危险因素HDL高（≥1.6mmol/L） 3、流行病学国际上认为40岁以上男性冠心病患病率随年龄上升而上升，平均每增长10岁，患病率上升1倍。1991年，美国男女死亡率43%由心血管疾病引起，在发生心梗的人中，有1/3不能存活。我国冠心病发病率和死亡率城市明显高于农村，北方高于南方。尽管冠心病的病因尚未完全阐明。但大量流行病学调查发现，冠心病具有多种危险因素。其中高胆固醇血症、高血压、吸烟是其主要危险因素。与糖尿病、遗传、肥胖也有相关性。 心血管疾病事件链的不同阶段危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡 4、营养因素对冠心病的影响膳食脂类：高胆固醇血症是冠心病形成和发展的主要危险因素。膳食中的胆固醇在一定浓度下可抑制内源性胆固醇的合成。但一般不要超过300mg/d。饱和脂肪酸：短链脂肪酸（6—10个碳原子）和大于18个碳原子的饱和脂肪酸对血胆固醇浓度影响很小。豆蔻酸（12C，奶油、椰子中丰富）、月桂酸（14C）、棕榈酸（16C，肉类脂肪丰富）具有升血脂的作用。美国的建议，饱和脂肪的摄入应少于能量的10%。 单不饱和脂肪酸：膳食中的单不饱和脂肪酸主要是油酸。在橄榄油、茶油中含量丰富，具有降低血脂的作用。对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有选择性地降低作用。而对HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）影响较小。目前建议单不饱和脂肪酸占总热能的5-10%。 多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸除具有降低血胆固醇的作用外，还能降低甘油三酯水平，血小板凝聚率及血压，建议适当摄入。反式脂肪酸：增加膳食中反式脂肪酸含量会导致脂肪酸链更呈线性，排列更加紧密，降低了脂肪的流动性，有使LDL-C增加的趋势。随着食品工业的发展，膳食中反式脂肪酸有增加趋势（植物油氢化—反式脂肪酸）。 热能和碳水化物：摄取热能和碳水化物过多，可促进血脂升高而膳食纤维有促进胆固醇代谢和降血脂的作用。蛋白质：高蛋白的膳食可促进动脉粥样硬化而大豆蛋白具有降低血胆固醇的作用。目前认为有两个原因，一是大豆中含生物活性物质大豆异黄酮；二是氨基酸组成有差异，赖氨酸/精氨酸比值大豆较低。维生素和矿物质：VitE、VitC、尼克酸、镁、铜、铬、钙等均具有防止动脉粥样硬化的作用。 5、营养防治限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入：脂肪摄入量占热能25%或以下为宜。质比量更为重要，要少摄入饱和脂肪酸如动物脂肪，应以植物油为主。多用鱼类、禽类。蛋黄、动物内脏、大脑含胆固醇丰富，要少吃为宜。胆固醇控制在300mg/d以内，不饱和脂肪占热能20%以上。 控制热能摄入：能量摄入要平衡，不要吃得过饱，防止肥胖。碳水化物比例适当：占总热能65%为宜，要严格控制单糖的摄入，少吃甜食，要有一定的膳食纤维。蛋白质合理调配：蛋白质可按0.8—1g/kg体重供给，主张以大豆蛋白代替动物蛋白。 多吃蔬菜、水果和菌藻类食物：这类食物含有丰富的纤维素、矿物质、VitC等，还具有抗氧化活性成分如生物类黄酮、胡萝卜素等，可降低冠心病的发病率。限制钠盐：高盐是高血压的危险因素，而高血压是冠心病的危险因素，因此限盐对预防冠心病有重要意义。 少饮酒、多饮茶：少量饮酒可提高HDL，可降低冠心病的发生，但过量反而有害。茶中的多酚类物质具有降压作用及抗氧化作用，可经常适量饮用。建立良好的膳食制度，定时定量进食，少食多餐。 第三讲内分泌与代谢疾病 一、糖尿病1、概念：具有遗传性倾向的内分泌代谢疾病。因胰岛素分泌绝对不足或胰岛素生物效应降低（相对不足）引起的碳水化物、脂类、蛋白质、水、电解质代谢紊乱。其特征是血糖浓度升高，临床上出现“三多一少”及皮肤搔痒、四肢酸痛、视觉模糊等症状。严重时可发生酸碱平衡失调，酮症酸中毒等。得不到及时治疗易并发心脑血管疾病如冠心病、脑血管病、肾病变、眼部疾病、神经系统疾病等，是威胁生命的主要原因。 2、发病情况糖尿病患病日益增加。我国1980年20岁以上者发病6.74‰，1994年增加了3倍达25.1‰。随生活水平的提高和人口老龄化程度不断加大，发病率尚有增长趋头。发病年龄也有下降趋势。从职业角度分析，从事家务的人患病率较高，干部、知识分子次之，农民最低。男略高于女。近年来，中年以上患者“三多一少”症状不明显，食欲基本正常或旺盛，体胖，仅于体检或治疗其它疾病时被发现。应引起重视。 3、糖尿病的危险因素1）饮食因素：能量、脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。2）生理病理因素：3）社会环境因素：4）遗传因素： 4、分类I型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病（Insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM）。基本缺陷是由于自身免疫过程损伤了胰岛B细胞，致胰岛素分泌量不足，当胰岛素分泌储备能力减低到正常水平20%以下时，就出现明显的葡萄糖不耐受现象。外周组织摄取葡萄糖功能受损，肝内葡萄糖产生过多，造成空腹血糖过高和糖耐量异常。须依赖外源性胰岛素维持生命。发病年龄常在20岁以下，也叫幼年型，病情重，“三多一少”明显，占糖尿病人数的5-10%。 II型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）。发病可能与三个方面的原因有关，一是有糖尿病遗传素质；二是组织对胰岛素的敏感性减弱，或出现胰岛素抵抗性；三是B细胞功能缺陷。本型糖尿病患者体内胰岛素分泌数量并不少，但由于对抗性的存在，效应下降，胰岛素不能正常发挥作用。平时不用胰岛素治疗也不会出现酮症酸中毒。本型糖尿病是最常见的，占糖尿病人总数的90%，发病缓慢，“三多一少”不明显。发病年龄多在40岁以后，因此，也叫成年型。 妊娠糖尿病（GDM）：约有2%的孕妇在第二、第三孕期发生GDM。这时，血液中拮抗胰岛素的激素浓度升高，通常易发生胰岛素抵抗现象，形成妊娠性糖尿病，在大多数情况下，分娩后糖耐量恢复正常。但有少数会发展为NIDDM。其它类型糖尿病：各种损坏胰岛或产生严重胰岛素抵抗性的情况，都可能引起糖尿病，包括胰腺炎、胰腺切除、血管色素沉着、接触对胰腺有毒的毒素（如四氧嘧啶）等。这类糖尿病叫继发性糖尿病。 5、糖尿病人的代谢变化碳水化物代谢紊乱：由于血中胰岛素分泌不足，肝糖原合成减少而分解增多，糖原异生增多，加之肌肉对脂肪等组织中葡萄糖利用减少，因此，血中葡萄糖浓度增高，糖尿，浆渗透压增高，可出现乳酸性酸中毒。 脂肪代谢紊乱：本病可使脂肪合成减少，使脂肪自脂肪库转移入肝脏形成脂肪沉着及变性；主要的供能物质葡萄糖利用减少，机体能量不足，脂肪随之大量分解供能，但因氧化不全，产生大量酮体，临床上可出现酮症酸中毒症状，严重时发生糖尿病性昏迷。糖尿病人由于胆固醇合成旺盛，常可形成高胆固醇血症。 蛋白质代谢紊乱：糖尿病时，由于能量来源不足，部分蛋白质氧化以补充热量，同时蛋白质合成代谢减弱，分解代谢增强，致使出现负氮平衡，小儿生长发育受阻，成人体重下降，患者抵抗力下降，易患感染性疾病（如结核、霉菌感染）、伤口愈合不良等。较重病例蛋白质大量分解，血中氨基酸及非蛋白氮浓度增高，尿中氮化物及有机酸增多，影响水和酸碱平衡，产生失水及酸中毒。 矿物质和维生素代谢：由于失水及细胞外液的高渗，可引起机体严重失水、低钠低钾血症，当肾功衰竭时，血钾滞留升高。由于尿路失钙较多，可出现负钙平衡（血钙降低不明显）。与糖代谢有关的维生素，如硫胺素、核黄素可能出现缺乏。 饮食治疗运动治疗教育与心理治疗胰岛素治疗病情监测口服降糖药疗效差疗效差药物治疗6、营养治疗综合调控原则：“五套马车”综合治疗方案 营养治疗的原则适当节制饮食，合理控制总热能，维持理想体重：肥胖者体内脂肪细胞增大、增多，胰岛素敏感性下降，不利于治疗，应给予低热量饮食，降低体重后往往可改善血糖血脂，缓解病情。消瘦者对疾病的抵抗力下降，不利于治疗，应适当提高总热量，使其体重趋于正常。孕妇乳母、儿童要增加总热量以维持生理需要及生长发育。 表糖尿病患者每日热能供给量[kJ(kcal)/(kg·bw)]体型卧床轻体力中等体力重体力消瘦84-105(20-25)146(35)167(40)188-209(45-50)正常63-84(15-20)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84-105(20-25)125(30)146(35)注：正常体重(kg)=身高-105(cm)高(低)于标准体重的20%为肥胖(消瘦)具体计算方法见表。年龄>50yr者，每↑10yr，比规定值酌情↓10%左右 膳食中碳水化物、蛋白质、脂肪比例应适当，同时补充足够的维生素和微量元素：碳水化物不宜控制过严，占热能的50-65%；减少脂肪摄入，要严格限制在总热能的20-30%以内，胆固醇也要限制；蛋白质要充足，占总热能10-20%，成人按1g/kg/d，要增加优质蛋白的摄入。当出现糖尿病肾病时应注意适当降低。糖尿病患者代谢相对旺盛，尿量多，维生素和无机盐的损失和需要增多，因此应补充充足的维生素和矿物质，维生素中应注意补充B族维生素和维生素C。另外，铬是人体必不可少的微量元素，三价铬形成的化合物是葡萄糖耐量因子的组成成分，可协助胰岛素发挥作用，对碳水化物、脂质及胆固醇代谢有相应作用。另外还要注意补充锌、镁、锰、钙等。 避免高糖食物，如各式甜食、糖果等，不偏食。提高膳食纤维，减少酒和钠的摄入：膳食纤维可降低餐后血糖、空腹血糖，改善葡萄糖耐量，因此要增加膳食纤维，平均每天不低于25克。限制饮酒，避免高钠饮食。糖尿病饮食治疗需长期坚持：要合理安排餐次，饮食规律，长期坚持。肥胖、妊娠、并发症患者的饮食治疗应视具体情况而定。 7、餐次安排糖尿病患者热量摄入时间及所占比例糖尿病类型早午前小吃午餐午后小吃晚餐寝前小吃需胰岛素病情稳定2/72/72/71/7需胰岛素病情多变2/101/102/101/103/101/10不需胰岛素病稳定2/72/73/7 8、建议多选用的食物大豆及其制品：蛋白质量多质优，脂肪以多不饱和脂肪酸为主，有降血脂作用，且不含胆固醇而含植物固醇，对防治动脉粥样硬化有利。粗杂粮：如莜麦面、荞麦面、玉米面等含较多微量元素、B族维生素及膳食纤维，对改善糖耐量、降低血脂有利。对饥饿感明显的人尤其适用。蔬菜：含维生素、无机盐、纤维素丰富而含热量很低，在消化功能好的情况下可多用。 9、慎用的食物水果：含丰富的果糖和葡萄糖，要限量。酒：正常情况下，适量饮用对血糖控制和脂质代谢不引起任何问题。长期饮用对肝脏不利，易引起高甘油三酯血症，空腹饮酒可使肝内葡萄糖生成减少而出现低血糖。因此糖尿病人饮酒要伴随进食，且不要过量。甜食：最好不要食用。 10、食物的血糖生成指数血糖生成指数：食物的血糖生成指数是表示当食用含50g有价值的碳水化合物的食物后，在一定时间内体内血糖水平应答和食用相当量的葡萄糖或面包相比的比值。 GI<55%，为低GI食物GI55%—70%为中GI食物GI>70%，为高GI食物高GI的食物，进入胃肠后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；低GI的食物，在胃肠中停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人体内的消化、吸收和能量转化利用过程的生理参数。 部分食物血糖生成指数食物名称GI食物名称GI面条(小麦粉)65.0小麦(整粒，煮)41.0面条(硬质小麦粉,细)55.0面条(小麦粉)81.6馒头(富强粉)88.1烙饼79.6大米饭83.2玉米面粥50.9稻麸19.0糯米饭87.0黑米粥42.3大麦(整粒，煮)25.0大麦粉66.0玉米片78.5 食物名称GI食物名称GI小米(煮)71.8米饼82.0荞麦面59.3马铃薯(煮)66.4马铃薯(用微波炉烤)82.0甘薯[山芋]54.0甘薯(红,煮)76.7藕粉32.6苕粉34.5黄豆(浸泡,煮)18.0豆腐(炖)31.9豆腐(冻)22.3豆腐干23.7绿豆27.2蚕豆(五香)16 二、痛风（GOUT）1、概念：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。2、痛风的临床特点：高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命 痛风的并发症与伴发病并发症痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 高尿酸血症（Hyperuricimia）：男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。 年代：70年代以前少见；80年代逐年上升；90年代直线上升。年龄：发病在30～70岁之间，高发病年龄组男性在50～59岁，女性在50岁以后。血中尿酸浓度越高，得痛风的概率也就越大。性别：“重男轻女”，男女比20：1。与男性喜饮酒、喜食富含嘌呤和蛋白质食物及雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应等有关。3、流行病学 4、嘌呤代谢和尿酸合成途径图1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓黄嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶 5、尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3 6、饮食治疗原则低嘌呤平衡膳食，减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源多饮水(尿量＞2L/d)摄入碱性食品限制酒精(啤酒) 7、食物中嘌呤含量一类:含嘌呤高的食物（100mg~1000mg/100g）：如肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母等。二类:含嘌呤中等食物（75~100mg/100g）：有①鱼类：鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼。②肉食：熏火退、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡。 三类:嘌呤较少食品（＜75mg/100g）：①鱼蟹类：青鱼、鲱鱼、鲑鱼、蟹、牡蛎。②肉食：火腿、羊肉、牛肉汤、鸡、熏肉。③麦麸：麦片、面包、粗粮。④蔬菜：芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐。四类:嘌呤很少食品（＜30mg/100g）：①粮食：大米、小麦、小米、荠麦、玉米面、精白粉、富强粉、面条、面包、馒头、苏打饼干。②蔬菜：白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆。③水果：各种水果。蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精饮料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力。④其它：各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。 三、骨质疏松1、概念：指骨量减少、骨结构改变致使骨的脆性增加和易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。 2、病因及分类内分泌的改变钙摄入不足缺乏锻炼遗传因素骨峰值低 3、分类原发性骨质疏松症：老年人退行性变继发性骨质疏松症：疾病及药物特发性骨质疏松症：遗传 4、膳食因素与骨质疏松症钙及影响其吸收的膳食因素磷维生素D蛋白质 5、临床表现疼痛骨骼的变形骨折 6、营养治疗1）营养钙剂治疗钙剂维生素D氟化物2）饮食治疗高钙食品、适量蛋白质、足够维生素等 7、预防营养措施注意锻炼其它：纠正不良的生活习惯 第三讲肝脏疾病 一、乙型肝炎乙型肝炎营养治疗的目的：促进肝代谢，改善肝营养，调整免疫功能，避免肝脏的负担与伤害，促进肝脏组织再生，防止肝脏发生永久性、弥漫性病变，促进肝功能恢复。 营养治疗的具体要求热能：高热量对肝炎病人有害无益。成人患者每天摄入以2000-2500kcal为宜，并保持热能平衡，维持理想体重。碳水化物：碳水化物应适量摄入，达总能量60-70%为宜，且应以谷类为主。脂肪：病人厌油腻，应限制总量尤其是饱和脂肪摄入，多选富含EFA的花生油、豆油等植物油。占热能的20%左右。蛋白质：是肝细胞再生主要原料，肝有每50天再生其全部细胞的能力。因此蛋白质供给高于健康人。占总热15%左右，且应以优质蛋白为主。 二、脂肪肝正常人肝脏脂类总量不超过5%。当肝内脂肪的代谢失衡，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）过量沉积于肝实质细胞内，当其总量超过常量的一倍时，或在组织学上肝实质脂肪浸润超过30-50%时称为脂肪肝。 形成因素进入肝脏的脂肪酸较多肝内形成甘油三酯增多或氧化减少脂蛋白合成减少或释放障碍 脂肪肝的营养治疗热能：高热能会使体重增加，脂肪合成增多，加速肝脏脂肪变性。故要适当控制总热能，对于体重正常者30kcal/kg体重即可，超重者要少到20-25为宜。但不宜骤减，以免病人不能适应，引起低血糖反应。蛋白质：充足的蛋白可促使肝细胞恢复和再生，以及提高血浆蛋白量。因此，蛋白质要稍高，以0.5-1.0g/kg体重为宜。脂肪：控制脂肪和胆固醇的摄入，以低脂为宜，最好供给含不饱和脂酸较多的植物油。 碳水化物：高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，要低碳水化物，特别禁食果糖、蔗糖等。每日供给碳化物以200-300克为宜。要有充足的各种维生素和矿物质。钠以每日5-6克为好。严禁饮酒及含酒精的饮料。 三、肝硬化肝硬化是一种或多种致病因素长期或反复损害肝脏所致的肝脏实质硬化性疾患。具有肝实质细胞变性坏死，结节性再生和纤维组织增生等病理改变，引起肝小叶正常结构的破坏并最后出现肝功能不全和门静脉回流受阻现象。常见病因为病毒性肝炎、乙醇和化学药物中毒、营养不良、代谢碍等。 A.正常的肝B.病毒破壞C.肝硬化 肝硬化的代谢障碍蛋白质代谢障碍：肝硬化病人由于肝脏合成蛋白质功能减退，血浆中许多蛋白质参数均出现降低，而球蛋白升高。凝血因子合成减少，氨基酸代谢紊乱，血中芳香族氨基酸浓度增高，进入脑部，干扰正常神经递质的合成及神经的正常功能。 碳水化物代谢障碍：碳水化物代谢涉及储存激素（胰岛素）和分解代谢激素（胰高血糖素）二者间的相互作用。肝硬化时，肝功受损明显，这两种激素的降解减少，在血液中的水平持续升高。门静脉高压时，肝细胞与门静脉血中葡萄糖的接触减少，导致糖耐量异常。无论是口服或是静脉注射葡萄糖，均表现为不耐受。 脂类代谢障碍：肝硬化患者由于肝脏利用减低和肝糖原缺乏导致脂肪运用和分解加强，致使血浆游离脂肪及甘油三酯增加，脂蛋白明显降低，并与肝功能损害程度有关。 胆汁酸代谢障碍：胆汁酸合成与排泄障碍，导致体内胆汁酸盐不足，影响脂类与脂溶性维生素的吸收代谢。贫血：肝硬化使脾脏瘀血，大量红细胞在脾窦发生溶血。此时脂质代谢异常、叶酸及B12不足，铁利用障碍等，都可使肝硬化病人出现程度不等的贫血。 肝硬化的营养治疗供给高蛋白、高热量、充足的维生素，适量脂肪注意烹调与调味，供给易消化吸收的食物，忌用带鱼骨、鸡骨的菜角肴及硬食；严禁饮酒；血氨偏高时应限制蛋白，肝昏迷时应禁用蛋白质；腹水患者应少盐或无盐饮食；胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇饮食；食道静脉曲张者采用流质/软食，上消化道出血者禁食；避免刺激性食物 维生素、矿物质：应多食新鲜蔬菜水果，供给机体所需的各种维生素和无机盐。烹调加工：合理烹调加工，提高食品色、香、味、型，以促进患者食欲，并利于消化吸收。忌用油煎炸的食品及强烈调味品如胡椒、辣子和油腻食物，不要饮酒。膳食制度：饮食规律有节，严禁暴饮暴食。 第四讲肾脏疾病肾在体内的主要功能是生成尿液、回收作用（水分、氨基酸、葡萄糖、维生素等）、调节酸碱平衡、分泌（肾素、前列腺素、缓激肽类物质）等。而变态反应、感染、肾血管病变、药物及毒素等均可引起肾脏疾病。此时患者会产生一系列的营养代谢障碍，肾小球滤过率、排泄能力、浓缩尿液的能力下降。对机体产生不利影响。 肾脏疾病的营养特点肾病特点:肾小球滤过率下降。三种情况：①单个肾单位滤过率下降；②有功能的肾单位数目减少；③两种并存。滤过率下降引起经肾过滤排泄的溶质（尿素、肌酐、磷酸盐、硫酸盐、尿酸、镁等）在体内积累，可能会导致代谢性酸中毒。当肾病进入晚期时其它化合物（酚类、有机酸、吲哚、多种代谢产物、胍类、肽类）也在体液中堆积，引起相应的临床症状。随着肾功能的减弱，人体对膳食摄入的改变，尤其是钠、钾、水摄入的改变做出迅速反应的能力显著降低。 磷酸盐和钙：肾小球滤过率下降到一定程度（常常是少于30ml/min；正常120ml/min）时，会发生磷酸盐蓄积，此时膳食磷摄入要受限制，否则会发生高磷酸盐血症。在限磷的同时往往会使钙浓度下降（食物来源相似），因此要注意补钙，防止抽搐、惊厥等低血钙反应。 镁：晚期肾功能不全病人常有轻度高镁血症，低蛋白膳食可将镁的总摄入最降低。显著肾功能不全者应避免使用含镁药物。钠、水：由于滤过率下降，钠潴留增多，细胞外液容量扩大，造成或加重已有的高血压、水肿、充血性心力衰竭、肺水肿等。因此，必须慎重考虑钠和水的摄入。 氮代谢和蛋白质摄入：肾脏病人在大量蛋白尿的同时，因排泄尿素、尿酸、肌酐的能力下降，因此，将氮的摄入量减少可防止血液中尿素水平的上升，改善尿毒症状。但长期的限制蛋白质可能引起营养不良，因而应该对病人的营养状况定期进行评估。 能量：肾脏病人的能量需要与健康人相似，但慢性病人或当滤过率降低到25以下时，病人出现食欲不振，能量摄入减少，因而能量营养不良在慢性肾病中常见。按医嘱进食低蛋白膳食的病人，高能量摄入可改善病人对蛋白质的利用。以35kcal/kg为宜。 脂质：慢性肾病患者，尤其是肾病综合症患者往往出现脂质代谢异常。表现为LDL-C升高而HDL-C降低，主要原因是由于体内的脂蛋白脂肪酶和肝脂肪酶的活力下降，不能有效地去除富含甘油三酯的脂蛋白。而减少膳食中碳水化物摄入量和增大多不饱和脂肪酸的比值可有效地降低血浆甘油三酯浓度。 肾脏病人的营养肾脏病人的营养防治目的减轻肾脏负担；减少体内氮质潴留；纠正电解质紊乱，消除水肿；控制血压升高；维持机体的营养需要。 一、急性肾小球肾炎低蛋白：以减少非蛋白氮的生成，减轻氮质血症，以及嘌呤。以0.5g/kg.d。稳定后可逐渐恢复正常。对青少年不宜限制时间太长，以免影响生长发育。限钠：据水肿和高血压程度采用少盐/低盐/无盐饮食。限水：为了减轻水肿要适量限水，以稍少于每日尿量加不显失水为度。限钾：因钾排出受阻，可出现高钾血症。由于限钾，钙的摄入不足，应补钙，增加锌、铁的摄入。热量：由于限制蛋白，热量主要由碳水化物和脂肪供给，但脂肪不宜高且以多不饱和脂肪酸为高。 二、慢性肾小球肾炎适当限制蛋白质摄入：根据病情限制蛋白质，一般不要超过1g/kg。病情重时可稍低。限制钠摄入：慢性肾炎患者严格限盐，尤其对浮肿、高血压明显者。食盐2-3克/天。钾：尿量正常时可不限，尿量少时会有高血钾的可能，要稍加限制。水：出现浮肿和高血压时，水限制在1000ml以内。热能：以满足需要为宜，一般30-35kcal/kg/d。 三、肾病综合征高蛋白饮食：纠正负氮平衡，预防感染。限钠限水：控制水肿和高血压，食盐以1-2克为宜。同时食用一些利尿消肿的食物。适量脂肪：以植物油为主。充足热能：以40-50kcal/kg/d供给。 四、急性肾功能衰竭少尿期：足够的能量，适量的蛋白，严格控制水盐平衡。多尿期：纠正水电解质平衡失调为主恢复期：病情缓解，膳食恢复正常，但要循序渐进，蛋白以优质蛋白为主。 五、慢性肾功能衰竭高热：30-35kcal/kg，以减少蛋白分解，减低非蛋白氮生成，防止过度消耗。因有水肿消瘦被掩盖低蛋白：减低肾小球过度滤过。0.26-0.6g/kg，以优为主，提高EAA含量。减低非必需氨基酸摄入。低磷适当钙：患者常有低钙高磷，应此膳食中要体现低磷高钙（适当，不宜过高）。钠和钾：无水肿和严重高血压，钠可稍宽，以防低钠血症，一般为2-3g/d。如高血压、水肿明显应严格限制。少尿或无尿时可出现高血钾，应避免高钾食物。限蛋白时由于蛋白的来源与钾相似，有时可出现低血钾，因此，限钾与否要以血钾含量为依据。 第五讲消化疾病 一、胃炎胃炎是由于各种原因引起的胃黏膜的炎症临床上分急性和慢性两种胃的主要功能胃液的主要成分:盐酸,胃蛋白酶,黏液,黏蛋白. （一）急性胃炎病因:化学药品:铁剂,碘剂等物理性刺激:粗糙,过烫,列酒等急性应急:大手术,休克等细菌毒素临床表现(略) 营养治疗原则:消除病因大量饮水以流质为主少量多餐 （二）慢性胃炎病因:急性胃炎的后遗症慢性酒精中毒胃酸缺乏营养不良十二指肠液的反流临床表现(略) 营养治疗原则:消除致病因素少渣软饭营养不良者补充胃酸过多者禁用浓肉汤和酸性食品胃酸过少者 二、消化性溃疡指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡。也可发生在食管下端、胃空肠吻合口周围和麦克尔憩室。由于溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关，故此称为消化性溃疡。因溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。 （一）溃疡病因与发病机制发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致。1、损害因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。2、保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。3、其它因素：遗传因素；全身性疾病。胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中起决定作用，但GU侧重于保护因素削弱，而DU则侧重于损害因素增强。 （二）营养治疗原则营养全面合理：应有足够的热能,适量的蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和充足的维生素。应做到质好、量少、平衡。少量多餐、定时定量可根据病情每日进餐5～7次。适当控制一般调味品的使用：不宜过酸、过甜和过咸。细嚼慢咽,养成良好的进餐习惯选用细软、易消化、刺激性弱的食品并注意烹调方法 三、腹泻和便秘急性腹泻膳食:禁食---清流---流质---少渣半流慢性腹泻膳食:少渣,低脂,高热能软饭神经痉挛性便秘:无渣半流,少渣软饭,禁用刺激性食品膳食性便秘:(1).增加纤维素的含量,每日10克左右,多渣膳食,必要时加群脂(2)纠正不良的偏食习惯,少用过于精细的食品,多用粗粮,以增加维生素B1的摄取量(3)多用产气食品(4)适当多进脂肪作为肠润滑剂(5)多喝水(6)喝酸奶和红茶