枕颈融合术的应用与进展

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1、枕颈融合术的应用与进展枕颈、寰枢关节，习惯称为上颈椎关节。第1、2颈椎由于生理功能的需要，其形状各异，两者间的活动幅度最大。因此，上颈椎是颈椎活动度最大的部位。创伤、先天畸形、退行性变、炎症、肿瘤以及手术等都可引起上颈椎失稳。与下颈椎不同的是其失稳主要表现为侧方不稳和轴向旋转不稳［1，2］。正是由于上颈椎区域的高活动性，使得该区域的植骨融合更为困难。选择合理、牢靠的内固定方式可提供融合术后的即刻稳定和持久稳定，有利于提高融合率。　　上颈椎融合可分为枕颈融合及寰枢融合两大类。有学者提出可采用单纯的寰枢椎融合术来治疗寰枢椎不稳，从而保留了

2、枕颈的活动度。但是，在一些情况下选择枕颈融合是适当的［3，4］。Fielding的六项指征可作为选择枕颈融合的依据：a)因类风湿关节炎、肿瘤等而有大面积骨质破坏者；b)寰椎后弓因先天或后天原因缺损者；c)先天性枕寰关节异常；d)齿状突嵌入枕骨大孔的颅底凹陷症；e)不能复位的寰椎前脱位；f)寰椎粉碎性骨折。　　枕颈融合术具体的手术方法很多，理想的枕颈固定融合术既要求固定可靠，又要求颈部固定的节段尽可能短，同时又要有充分的植骨区。1937年Cone采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条，奠定了现代枕颈内固定手术的基础。20世纪60年代后期，出现了用钢

3、丝通过枕骨上的钻孔孔道、C1后弓腹侧及C2棘突对植骨条进行捆扎的改良方法。国内早期枕颈融合术是以徐印坎采用枕骨瓣翻转自体髂骨瓣移植行枕颈融合，以及饶书诚用大块自体髂骨修成燕尾状行枕颈融合术［2～3］。早期枕颈融合术主要是用钢丝和钢索固定植骨块，这些方法虽然简单，但钢丝、钢索要进入椎管内，有可能伤及神经。另外，对于骨质疏松或骨质薄弱者来说，钢丝、钢索有切入骨质的危险，且各种钢丝、钢索固定技术系一维固定，在中和旋转和水平作用力上效果不佳［5］。因此，这类固定不够牢固，植骨块易移位、滑脱。为了维持植骨块的即刻稳定性和长期稳定性，需长期卧石膏

4、床及头颈胸石膏外固定或Halo架外固定，增加了患者的痛苦，延长了术后康复时间，易出现假关节形成。有文献报道［6］其不融合率高达3％～25％。　　近年来，随着对上颈椎生物力学研究的深入，新型上颈椎固定方法的不断出现，以及上颈椎侧块螺钉、椎弓根螺钉和C1～2经关节螺钉技术的成熟，枕颈融合技术有了长足的发展。现代枕颈固定术主要包括两部分固定，即枕部固定和上颈部固定。枕部固定的各种技术都趋于以枕骨螺钉固定，但上颈部的固定因所用材料的不同出现了多种固定方式：侧块螺钉技术、经C1～2关节螺钉技术、钩组合技术、椎弓根螺钉技术、椎弓根螺钉加侧块螺钉技

5、术、椎弓根螺钉加椎板钩技术。　　侧块螺钉固定融合技术是Roy?Camille等设计创造的，材料是一种适合于枕颈交界的塑形钢板系统［7］。用事先塑形的钢板恢复枕颈区的正常曲面，成角为105°，钢板中间曲面顶点处经过加强。枕骨部位通过单皮质或双皮质钉固定，颈椎部位通过侧块螺钉固定，与椎板和棘突无关。处理植骨床后取髂骨植骨。侧块钢板螺钉固定技术操作简便，对后结构完整性的依赖小，较钢丝固定技术可获得更强的即刻稳定性。Sasso等［8］的一项长期随访研究表明，后路钢板、侧块螺钉内固定系统的融合率高。但这种侧块钢板螺钉固定技术仍存在一些问题：侧块

6、螺钉的抗拔出力仍较小，钢板的节段间螺孔会出现不能适应患者解剖和钢板出现断裂的情况，钉棒系统能很好地解决钉板系统钢板安放困难的问题［9］。术后要带硬性颈托固定8～12周或头颈胸石膏固定3个月。目前，国内常见的侧块钢板螺钉材料有AO的1/3环行钢板、重建钢板及Cervifix，Sofamor?Danek的Axis等。　　经C1～2关节螺钉固定技术。纵向连接装置可以是钢板，也可以是棒。枕骨通过枕骨螺钉固定，上颈椎固定主要是经C1～2关节放置经关节螺钉，螺钉的置入是在C臂机监控下进行的，需要一定的技术。螺钉入口位于C2椎板下缘经峡部嵴的矢状线

7、处，在C2下关节突内缘向上向外2mm处，该技术体现了寰枢椎生物力学的三维固定理论［10］，可使枕颈交界处获得可靠的稳定性，枕颈融合率高。同时，该方法固定节段短，最大限度保留了颈椎的部分功能，但是因枕颈融合患者多数有寰椎的先天或后天异常，螺钉置入困难，且软组织损伤风险大，因此经寰枢关节螺钉固定受到一定限制。　　钩组合技术。最早Harrington将棒?钩技术运用于脊柱矫形取得良好的效果。近年来，棒钩技术在枕颈固定融合术中的运用也较广泛。该技术主要适用于骨质疏松明显或颈椎椎弓根过小者，椎板钩置入的前提是所固定椎体椎板完好。棒?钩技术在冠状

8、面上可提供纵向压缩力，但在提供旋转稳定方面不充分［11］。枕颈固定融合术中椎板钩的放置有两种：C3椎板上钩和C4椎板下钩；C3椎板上钩和C5椎板下钩。具体放置的选择根据术中患者椎板的具体情况和术者所选用材料的情况定，但固