三种不同术式治疗胃癌急性穿孔疗效研究

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1、三种不同术式治疗胃癌急性穿孔疗效研究【摘要】目的探讨三种不同术式治疗胃癌急性穿孔的疗效。方法40例胃癌急性穿孔患者，根据接受的不同术式分为穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，随访并观察术后并发症、手术死亡率以及生存期。结果本组病例并发症发生率为7．50%，手术死亡率为5．00%。穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组和根治性切除术组，两组分别比较差异具有统计学意义(P48h者3例。按照手术方式不同分为3组，即穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，3组患者的年龄、性别和病情等方面比较差异无统计学意义（P>0．05）。�1．

2、2术中所见穿孔部位：胃小弯24例，胃窦部8例，胃大弯6例，胃底部2例，均是前壁穿孔。穿孔直径0．5~3．0cm，平均(2．58±0．46)cm，穿孔边缘不规整；癌肿最大8cm×5cm×4．5cm，最小3cm×2cm×1．5cm，质地较脆硬，周围可见肿大淋巴结；肝转移3例，侵犯胰腺3例，广泛腹膜转移1例；全组病例均有咖啡色或血性腹腔积液，积液量200~13000ml，其中>1500ml者18例。�1．3临床病理分期及病理结果5本组高分化腺癌7例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，未分化腺癌6例，印戒细胞癌3例。按UICC新TNM分期标准，Ⅱ期

3、19例，Ⅲ期21例。�1．4手术方式本组接受穿孔修补术15例。姑息性切除14例，其中Ⅰ期切除8例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除9例，全胃切除4例。根治性切除11例，其中Ⅰ期手术7例，Ⅱ期手术4例；根2式胃癌次全切除术(D�2)5例，根3式胃癌次全切除术(D�3)6例。�1．5统计学方法计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P45岁，有短时间胃病史而突发急性弥漫性腹膜炎，或胃溃疡病史长，体质量明显减轻；②患者胃穿孔前一般情况差：有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和(或)有消化道出血表现；③腹穿液呈血性或咖啡色，镜检有癌细

4、胞；④术前体检或B超发现腹部肿块。术中笔者发现胃癌穿孔有以下征象：穿孔大、边缘不规整，穿孔灶直径大多数在2．0cm以上；穿孔边缘质硬脆、不易修补且常伴有出血；穿孔周围有较大肿块环绕；周围有肿大硬韧淋巴结；周围脏器受侵粘连或腹膜面有多发种植结节；腹腔积液量较多，常呈咖啡色或血性。对可疑病例应常规快速冰冻病理检查，以确定穿孔性质并决定手术方式。�5根据患者的具体情况选择合适的手术方式是延长患者生存期、改善预后的关键。本研究显示，穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组、根治性切除术组，两者分别比较差异均具有统计学意义；姑息性切除术组生存期明显短

5、于根治性切除术组，两者比较差异具有统计学意义，该结论与国内赵占吉[3]、孙可望[4]、温济民[5]的报道基本一致。既往认为肿瘤已穿透浆膜面，腹腔常有游离癌细胞存在，易引起腹腔种植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，且患者多存在营养不良、免疫功能低下、低蛋白血症等情况，故在治疗上多采取保守的单纯穿孔修补术。但由于胃癌穿孔多见于分化不良的腺癌，且呈浸润生长，不易形成纤维组织；同时穿孔的孔径常较大，周围胃壁炎性水肿较严重，不易耐受缝线的张力牵拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽门梗阻，存在着胃内压力的增高因素，故单纯的穿孔修补术后有再次穿孔和胃出血的可能

6、。本组行穿孔修补术患者术后胃出血1例，另有1例术后24h持续休克而死亡；且随访发现穿孔修补术患者生存期明显短于其他两种手术方式，提示该术式不利于患者的康复。姑息性切除术5的缺点是手术切除不彻底，但它可改变机体与肿瘤的比势，改善生存质量，为以后的综合治疗创造条件，且还杜绝了再穿孔及再出血发的可能性。Korenaga[6]等也认为姑息性胃切除不仅可减轻机体的肿瘤负荷，而且有利于提高术后化疗等综合治疗的疗效，延长患者的生存期。本组姑息性切除14例，并发症发生率为7．14%，术后生存期明显优于单纯修补术。根治性切除术是惟一有可能治愈胃癌的手术方式，

7、Gentsch[7]等认为胃癌穿孔根治性切除术后的患者生存期与择期手术患者无差别，但应严格掌握适应证。本组11例接受了根治性切除术，随访发现接受该手术方式的患者生存期明显优于前两种术式。本组中三种术式手术并发症和死亡率无统计学差异，可能与样本低有关，值得进一步探讨。�总之，笔者认为胃癌穿孔的外科治疗，除穿孔时间过长(>24h)，腹腔严重感染、中毒症状明显或者合并有严重内科疾病不能耐受较大手术者外，一般应首先选择姑息性胃部分切除术或胃癌根治性切除术。�参考文献�［1］祝智军.胃癌穿孔的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：48.�［

8、2］许庆文，苏学军，鲁珏.胃癌急性穿孔48例的临床分析.中华普通外科杂志，2003，18(6)：375.�［3］赵占吉，王国良，李轩，等.胃癌急性穿孔的外科治疗(附68例报道).