多中心临床试验的分中心小结表

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1、广东省人民医院国家药物临床试验机构办公室专用版本日期：2007年1月20日多中心临床试验的分中心小结表临床试验题目：临床试验批件号批准日期：药品注册申请人广东省人民医院药物临床试验机构专业科室名称：主要研究者姓名职务/职称：参加试验人员广东省人民医院伦理委员会批准日期首例受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期入组（随机化）人数受试者入选情况主要数据的来源情况试验期间盲态保持情况试验盲态：□双盲□单盲□非盲如果是双盲试验，有无紧急揭盲？□无□有如有，提供紧急揭盲受试者详细情况临床试验监查情况委派临床试验监查员单位：□申请人□CRO监查次数：监查质量评价：主要研究者的评

2、论本中心主要研究者对本项临床试验的质量控制和试验情况作出评论，并对试验结果的真实性作出声明。本中心主要研究者签名：日期：本中心临床试验机构办公室意见签名(盖章)：日期：