总结报告或分中心小结盖章前相关信息确认表

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院药物临床试验机构总结报告或分中心小结盖章前相关信息确认表项目名称：专业名称：项目负责人：专业需确认信息：1.项目负责人或其指定研究者已与监查员共同依据《临床试验保存文件》清单核对应保存文件。项目指定研究者签字：日期：监察员签字：日期：2.项目的质控已按要求完成。质控相关人员签字:专业质控员（取回质控报告）日期：机构质控员日期：3.药品的回收/销毁等流程已完成。专业药品管理员签字（取回处方）：日期：机构药品管理员签字（取回出入库单）：日期：4.已仔细核对总结报告/分中心小结,内容真实、准确，并保证以上1、2、3条已由

2、签字者本人完成信息确认并由其本人签字。项目负责人签字：日期：机构需确认信息：1.财务处、机构办公室秘书确认与申办方财务账目已结清。机构办公室：日期：2.机构档案员确认已通知该项目指定研究者项目文件的归档，接收日期应在总结报告/分中心小结盖章后1个月内。（如为电子CRF表，需要全部打印成册归档）机构档案员签字：日期：机构办公室主任意见：同意盖章/不同意盖章（请在选项上打√）签字：日期：南京大学医学院附属鼓楼医院药物临床试验机构临床试验资料超期保存/第三方保存/销毁联系信息确认函项目名称：申办方：分中心小结盖章日期：本项目自小结盖章之日起五年后

3、，就项目资料超期保存/第三方保存/销毁等事宜，****将代表***********公司联系南京鼓楼医院机构办公室（025-83105910）。联系人身份证号：固定电话：手机：电子邮件地址：邮件地址：联系后如需继续保存，需按当时管理费用缴纳资料保管费用，或资料交于第三方保存，或双方签署销毁确认函后销毁。若申办方在即将满五年之前两个月内未联系机构，则在满五年后由机构联系上述由申办方提供的联系人，若联系后两个月之内无回复，机构将有权自行处理项目资料，在此期间，如联系人有变更，申办方有责任主动通知机构，并发来更新后的函件（需申办方法人签字及加盖公司

4、公章）。申办方法人签名：申办方公章：日期：