临床试验中心小结表

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1、临床试验中心小结表项目名称：分期：试验中心名称：中心号：临床试验项目名称临床试验批件号批准日期药品注册申请人临床试验机构及专业名称本中心试验项目负责人职务/职称参加试验人员（可提供附表）伦理委员会名称伦理委员会批准日期第一个受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期试验计划入组受试者数筛选人数入组（随机化）人数完成试验人数未完成试验人数受试者入选情况一览表（可提供附表）主要数据的来源情况试验期间盲态保持情况试验盲态：□双盲□单盲□非盲如果是双盲试验，有无紧急揭盲？□无□有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：□无□有重

2、要不良事件：□无□有临床试验监查情况委派临床试验监查员单位：□申请人□CRO监查次数：监查质量评价：主要研究者的评论主要研究者签名：日期：本中心临床试验机构管理部门审核意见盖章：日期：