多发性硬化的现代治疗进展论文

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1、多发性硬化的现代治疗进展论文.freelS）是cNS慢性脱髓鞘疾病，病因及发病机制不明［1］。在世界范围内约有100万年轻成人患此病［2］。一、与治疗决策有关的疾病分型及特点mS治疗旨在防止急性期进展恶化和缓解期的复发，晚期采取对症及支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。mS病程分类的标准化已取得一致［3］：（1）复发-缓解型（relapse-remitting，r-R）：急性发病后恢复，两次复发间病情稳定；（2）继发进展型：r-R患者出现渐进性神经症状恶化，伴或不伴急性复发；（3）原发进展型：发病后病情呈连续渐进性恶化；（4）进展复发型：发病后病情逐渐进展，并间有

2、复发。r-R型mS最常见.freelRI显示造影剂钆（gadolinium）增强病灶较继发进展型少，cSF也较少发现炎症性改变。进展复发型少见。r-R型对治疗反应最佳，进展型反应较差。约10％患者呈良性病程。指示病变迅速恶化及预后不良的指征：（1）发病后即呈进展性病程；（2）出现运动和小脑体征；（3）前两次复发的间歇期短；（4）复发后恢复较差；（5）初次发病时mRI的t2相呈现多发性颅内病变。二、治疗策略与发病机制mS是遗传易患个体与某种环境因素接触后发生的自身免疫过程。但侯选基因和全基因组筛选结果显示，由多数弱作用基因相互作用决定mS发病风险［4，5］。髓鞘素蛋白

3、接种易患动物可诱发cNS复发-缓解的炎症性脱髓鞘疾病，称实验性自身免疫性脑脊髓炎（eAE）。eAE可通过识别髓鞘素蛋白多肽片段的激活t细胞转移给未免疫大鼠［6］。目前多数治疗都基于mS是器官特异性自身免疫病的假说，但迄今尚无mS特有的免疫异常证据。阻断髓鞘素肽段与致病性t细胞受体间的结合可有效地抑制eAE发病，但靶器官释放的自体肽段增加了t细胞反应的复杂性，分子内及分子间决定簇扩散（epitopespreading）限制了阻断自身抗原识别的治疗策略。三、复发-缓解型mS治疗1．促皮质素及皮质类固醇类：是治疗mS急性发作和复发的主要药物，有免疫调节和抗炎症作用，可促进

4、血脑屏障（bBB）恢复，减轻水肿，改善轴索传导，缩短急性期和复发期病程及加速恢复，但不宜长期使用。多倡用大剂量短程疗法，近期有效率可达74．8％，能否改善远期病程还不清楚。（1）促肾上腺皮质激素（aCTH）：以80U／d开始，静脉滴注或肌内注射，1周；依次减为40U／d，4天；20U／d，4天；10U／d，3天。（2）地塞米松：30～40mg加入生理盐水50ml静脉缓慢推注，5分钟内注完，血药浓度短时间达到高水平，迅速抑制免疫活性细胞，有效缓解临床症状，1～2次可望控制急性发作。为避免复发可在第1、3、5、8和15天注射5次。也可用地塞米松20mg加氨甲蝶呤10mg

5、鞘内注射，对急性发作及重症者效果尤佳。可于1周后再行第2次注射。（3）泼尼松：80mg／d口服，1周；后依次减为60mg／d，5天；40mg／d，5天；然后每5天减10mg，4～6周为1疗程。（4）甲基泼尼松龙：显效快，作用持久，副作用较小，对急性发作优于aCTH和其他皮质类固醇制剂，近年来有取而代之的趋势［7］。对中等至严重复发病例，1000mg／d加于质量浓度为0.05葡萄糖500ml静脉滴注，3～4小时滴完，连用3～5天为1疗程。继之以泼尼松60mg／d口服，12天后逐渐减量至停药，可加速神经功能恢复。在一组457例急性视神经炎（oN）的治疗试验中，甲基泼尼松

6、龙（1000mg／d，静脉滴注，3天）＋泼尼松（1mg·kg－1·d－1，口服，11天）治疗组疗效明显优于泼尼松（1mg·kg－1·d－1，口服，14天）治疗组和口服安慰剂组（14天），并证明泼尼松可增加复发的风险。经2年随访该药使oN转变为mS的危险性降低约50％，对mRI显示多处脑病变的高危复发风险患者疗效尤为突出，但3年后各治疗组的差异就不再显著，提示此药仅可延迟oN转变成mS［8］。2．β-干扰素疗法：三种类型的干扰素（interferon，iFN）iFN-α、-β和-γ的mS试验治疗均有报道。iFN-α和iFN-β（i型iFN）分别由白细胞和成纤维细胞产生

7、，有抗病毒作用；iNF-γ（iI型干扰素）由t细胞产生，有免疫调节作用。进展型mS非特异性抑制细胞功能减低，iFN-α及iFN-β可增强其抑制效应。与之相反，iNF-γ可增强mS病灶中活性小胶质细胞和血管周围浸润细胞表达iI类组织相容性白细胞抗原（hLA-II）所有的三种分子（hLA-DR、dP、dQ），使病情加重，因此，iNF-γ禁用于mS患者。iFN-β试验治疗r-R型mS收到较满意疗效。两类重组的iFN-β，即iFN-β1a和iFN-β1b已作为治疗mS的推荐用药。iFN-β1a是糖基化的重组的哺乳动物细胞产物，其氨基酸序列与天然iFN-β相同。iFN-β