社区团队对2型糖尿病综合管理效果评估

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1、社区团队对2型糖尿病综合管理效果评估摘要：目的：探索2型糖尿病社区团队式管理模式及其效应。方法：采用整群随机抽样方法抽取本中心管理的2型糖尿病患者192人，随机分为干预组90人，对照组102人。干预组给予团队管理模式，对照组采取防保医生传统随访，比较两组患者管理后体质指数、血糖、血压的变化，以及管理率、控制率的改善情况。结果：干预组患者体质指数、空腹血糖、血压均呈下降趋势，管理率、控制率呈上升趋势，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。结论：社区团队是社区糖尿病管理的一种有效模式。关键词2型

2、糖尿病社区卫生效果评估中图分类号R587.1文献标识码C文章编号：1006-1533（2012）10-0046-02根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetes6Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病（DM）患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿。由于中国是世界上人口最多的国家，糖尿病人绝对数占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中年龄标化糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者

3、。为了进一步提高社区糖尿病管理水平，黄浦区半淞园街道社区卫生服务中心对社区糖尿病患者进行社区医生团队管理模式的探索，报道如下。1对象与方法1.1对象以居委为单位，采取整群抽样方法在金陵街道社区14个居委中随机抽出2个居委会，将所有符合1999年WHO糖尿病诊断标准，经二级以上医院明确诊断的2型糖尿病患者作为研究对象。采用抽签法选取1个居委会为干预组，另1个居委为对照组。干预组：共有2型糖尿病患者90例，其中男41例，女49例；年龄42～85岁；病程2～25年，平均9.2年。同时合并高血压23例。对照组：共有2型糖尿

4、病患者102例，其中男63例，女39例；年龄45～82岁；病程2～28年，平均9.2年。同时合并高血压38例。1.2方法6干预组采取社区团队管理模式：1）由全科医生、社区护士、公共卫生医生、居委会社工共同组成糖尿病管理团队；2）每一个医护人员负责联系一定数量的糖尿病患者，建立相对固定的家庭医生服务关系；3）全科医生每月随访1次，对患者进行健康评估并调整干预计划，举办健康讲座，开展糖尿病及其并发症筛查，指导患者合理转诊；社区护士每月测血压1次，每季测血糖1次，半年采血测血脂和体质指数（BMI）1次，开展心理护理和糖尿

5、病足护理指导，进行满意度测评；公共卫生医生进行健康生活方式的干预，组织社区糖尿病自我管理小组，帮助患者掌握自我管理知识和技能，增强战胜疾病的信心，改善患病后的生活质量；居委会社工组织相关体育、娱乐活动，增强人际交往，解决生活上的困难。干预期为2年。对照组采取传统模式，即门诊医生负责诊疗，预防科医生实行条线管理。1.3糖尿病管理评估指标糖尿病患者管理率=年内已管理DM人数/年内辖区内DM患病总人数×100%。糖尿病治疗率=年内使用胰岛素或降糖药物治疗的DM患者例数/年内管理糖尿病患者人数×100%。管理人群血糖控制率

6、=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。2结果2.1干预前后糖尿病患者各项指标比较干预前，两组患者体质指数、空腹血糖、血压平均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组的体质指数、空腹血糖、收缩压、舒张压平均值与对照组6比较，干预组各项指标改善明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2.2糖尿病患者管理率、治疗率和控制率干预前，两组管理率、治疗率、控制率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，干预组糖尿病管理率、治疗率、控制率与对照组比较，干预组管理率、治疗率、控制率明显高

7、于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。3讨论通过社区团队对2型糖尿病的综合管理，干预组患者的BMI、空腹血糖、血压水平较干预前下降，与对照组比较差异有统计学意义。说明以全科医生为骨干的团队服务能有效地发挥社区医生、护士、公卫医师、社工的协同作用，管理效率明显提高，管理效果明显上升，是糖尿病社区综合防治比较好的方法。本研究表明，对糖尿病患者除举办各种健康宣教以外，更重要的是加强糖尿病患者全方位、连续性的管理，内容包括定期随访、规范用药、饮食控制、运动锻炼、血糖检测。通过干预，干预组糖尿病患者的管理率、治

8、疗率和控制率明显高于治疗前和对照组，进一步凸显全科医生为骨干的团队服务的优势和长处，能够优势互补，弥补单一防保人员管理的不足。全科医生团队在社区糖尿病管理中虽然取得了一定成效，但今后社区糖尿病管理仍需注意以下几个方面的工作。61）坚持规范管理，团队医护人员应与患者建立相对固定的家庭医生式服务关系，以人为本制订个体化的饮食计划和运动方案，定期体检防止糖尿病并发