老年病人术后镇痛的思考

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1、老年病人术后镇痛的思考随着麻醉和外科技术的飞速发展，在需要手术的病例中，老年病人的比例明显增加，如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义。一、老年病人的生理病理改变老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。老年人由于衰老过程所带来的生理改变，老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低；老年人心功能降低，心排血量可较

2、青年人减少30%～50%；老年人有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒；在老年人，阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药以及其他一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低；老年人的肾功能改变对药代动力学的主要影响是，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长；老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78

3、%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。二、术后疼痛对老年病人的影响术后疼痛引起的病理生理改变是机体对

4、手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等；有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症。良好的

5、术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症；可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生；可以减轻疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症、加速康复而减少住院时间，节约费用。很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间

6、。老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处理不当又可使血压急剧下降而出现脑血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要特别重视。三.老年病人术后镇痛是否必要传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗。而实际上老年人术后疼痛的感知程度个体差异很大，如果不能因人而异地进行术后急性疼痛的处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，轻者影响术后恢复，重者可危及生命。

7、因此，对老年病人术后给予适当的镇痛治疗，可以调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常；可以改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持正常免疫功能；可以减少腹部或胸部手术后肺部并发症；可以促进病人早期活动，减少深部血栓及其他并发症。老年人由于年龄相关性生理变化，一方面由于循环和组织中药物转运和摄取过程改变、分布容积改变、清除过程改变、药物及其活性代谢产物的蓄积等因素影响药物代谢动力学的作用；另一方面也由于中枢神经系统对镇静、镇痛

8、药受体敏感性增加、器官退行性功能变化引起的中枢神经系统病理生理改变而影响药物效应动力学的作用；加上多种药物在老年病人围术期联合用药产生的相互作用，致使对药物的敏感性增强。老年病人术后因麻醉药物的残余作用或其他因素的影响，常常表现有焦虑，恐惧和躁动等应激反应，对此类病人给予必要的镇静治疗，可