幽门螺杆菌根除失败原因

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1、幽门螺杆菌根除失败原因2012-03-0710:37发表者：成虹  Hp根除治疗的方案很多，第一线治疗失败则进入第二线治疗，即补救治疗，然而即便补救治疗仍有部分患者根除治疗失败。关于Hp根除治疗失败的原因是多方面的，其中包括Hp菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方法等。   （一）细菌因素   1．Hp对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因。Hp通过其自身染色体的突变，可对多种抗生素产生耐药，尤其是Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致Hp根除治疗失败的重要因素。最近日本的一项研究对自1985年至2003年分离的648个菌株进行了检测，发现

2、Hp对阿莫西林耐药率虽然很低，但也呈增加趋势，含阿莫西林的三联疗法对阿莫西林敏感、间歇耐药及耐药菌株的根除率分别为84.6%、77.8%和25%，提示在未来Hp对阿莫西林耐药可能也会成为导致治疗失败的一个重要因素。但是即便是采用对Hp全部敏感的抗生素治疗，也仍然有部分患者治疗失败，在Hp根除治疗失败的患者中约有50%不能用Hp耐药解释，而是与其他原因有关。北京大学第一医院消化内科成虹   2．Hp毒力因子对根除治疗的影响。Hp的主要毒力因子包括空泡细胞毒素（VaculatingCytotoxinA,VacA）和细胞毒素相关蛋白（Cytotoxinassociatedpro

3、tein,CagA），这两种毒素在Hp的致病中起重要作用，与临床疾病的严重程度有密切关系，其对根除治疗也有一定的影响。一项荷兰的研究发现感染cagA+/vacAs1菌株的消化性溃疡患者Hp根除率明显增高。   3．Hp定植部位对根除治疗的影响   一项动物实验表明，存在于胃窦和胃体交界区的Hp可能会逃脱抗生素的作用，这可能是由于交界区的组织结构不同于胃窦或者胃体，使得定植于该部位的Hp的生物学行为亦与胃窦或者胃体的Hp不同，从而使其对抗生素不敏感，而导致治疗的失败。这项研究还发现，在单独使用抑酸剂治疗时，定植在胃窦的Hp数量明显降低，而胃体的Hp数量则明显升高，这种现象有

4、可能与临床上患者在治疗前使用PPI后再行根除治疗的疗效降低有关。   （二）宿主因素   1．宿主基因型对Hp根除治疗的影响。细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性影响含PPI的根除治疗方案的疗效，由于PPI的代谢主要通过CYP2C19途径，强代谢型者（野生型，wt/wt）PPI清除率高，血药浓度明显低于弱代谢者（纯合子，mt/mt），除Hp对抗生素耐药以外，CYP2C19的强代谢型也是导致Hp根除治疗失败的重要原因。另外P-糖蛋白(MDR1)的基因多态性也与含PPI的治疗方案的疗效有关。   2．胃内pH对Hp根除治疗的影响。Hp根除治疗通常采用三联疗法，而推荐首

5、选的三联疗法为含PPI+两种抗生素，如果不加用抑酸剂或者制酸剂而单独应用抗生素治疗，则Hp根除率极低，说明胃内pH对Hp根除影响很大。很多抗生素（如阿莫西林和克拉酶素）对Hp的最小抑菌浓度（MIC）都依赖于胃内的pH值，当pH降低时MIC增加，一般体外试验在测定抗生素的MIC时要求pH达到7.0。正是由于抑酸剂可以使胃内pH增高，从而使抗生素活性增强，因此国内外学者均推荐在Hp根除治疗方案中加入抑酸剂。   3．患者的依从性差是导致Hp根除失败的主要原因之一。在采用Maastricht2-2000的标准方案治疗时，除了细菌对抗生素耐药影响患者的治疗效果外，患者依从性差也是

6、治疗失败的一个常见原因。患者依从性差不但容易导致治疗失败，而且由于不规则服药，还容易导致Hp耐药，使得以后的治疗更加困难。   4．宿主免疫状态对Hp根除治疗影响。机体免疫状态对Hp根除治疗也有一定的影响。一项研究表明Hp根除治疗失败的患者血清白细胞介素-4（IL-4）的水平，与成功根除Hp的患者或未治疗的Hp感染者相比明显降低，因此如检测发现患者血清IL-4水平降低，有可能预示患者的Hp根除治疗更容易失败。给长期感染Hp的小鼠口服治疗性Hp疫苗，通过TH2活化介导的胃肠道黏膜免疫反应可以将Hp成功的根除。   5．性别及年龄对Hp根除治疗的影响。一项美国的荟萃研究对36

7、24名患者进行了分析，发现女性患者对甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。而老年患者由于更容易对克拉霉素产生耐药，也是导致根除治疗失败的原因之一。而一项巴西的研究中则提示男性（OR=4.20）是导致治疗失败的原因之一。可能在不同的地区性别对Hp根除治疗的影响存在差异。   6．吸烟对Hp根除治疗的影响。多数研究表明吸烟会降低Hp的根除率，一些研究提示吸烟的DU患者的Hp根除率明显低于不吸烟的患者。   （三）不同临床疾病对Hp根除治疗的影响。一般十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）患者的Hp根除率