夏桂成运用理中汤治疗上热下寒证撷萃

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1、夏桂成运用理中汤治疗上热下寒证撷萃作者：邹奕洁临床上某些慢性妇科疾病病程绵长，久治不愈，加之部分患者素体不足、后天失摄，遂生郁、热、痰、瘀之变，渐致实者不消，虚者愈损，如崩漏久病，带下淋漓，腹痛间作等。由于脏腑病位广及心、肝、脾、肾，病性虚实相兼、寒热错杂，在其妇科主证和全身证候上存在着多重矛盾，以至医家遣方用药时颇感棘手，惟恐犯“虚虚实实”之讳。夏桂成教授医坛耕耘50余载，学验俱丰。笔者幸承教诲，对其辨治妇科寒热错杂，尤其是上热下(中)寒证，颇有所感。一张理中汤经精心化裁，用于复杂之案，异病同治，殊途同归。今试析夏教授辨治此类病证思路，撷萃与

2、同道共学之。      病案举例      例一.崩漏案      池×，女，48岁。1998年5月3日初诊。主诉：月经量多、紊乱，反复发作1年，加重1个月。近1年来出现月经量多，非时而下，一个月前阴道出血，时量多如崩，时点滴不净，始则色紫红有血块，继则色淡无块。无腹痛。烦躁内热，时或烘热汗出，情绪不宁，夜寐不佳，甚至失眠。刻下：出血忽增，多如经量，面浮肢肿，纳谷不馨，神疲乏力，脘腹痞胀，喜热喜按，大便溏泻，苔黄白稍腻，脉细弦数。证属心肝郁火，脾胃虚寒。初予加味归脾汤，浮肿稍减，大便转干，出血减少但仍不止，余症未除。改用丹栀逍遥散，患者出现腹泻

3、，遂自停药。后用理中汤合丹栀逍遥散：炮姜3g，党参10g，炒白术10g，黑山栀10g，丹皮炭10g，苦丁茶10g，鹿含草30g，钩藤15g，紫贝齿10g，茯苓10g，川断10g，陈皮6g。药后出血渐少，转用加味归脾汤、防己黄芪汤等，连续4周期，症情稳定，健康恢复。      按：更年期崩漏证型错杂，全身证候和妇科证候上存在矛盾对立，临床须慎辨阴阳寒热。夏教授认为本病的病机与围绝经期特殊的内在生理病理机转有关：即肾中精气渐衰，天癸将竭，心肾失济，心失肾水上承，君火偏亢；水不涵木，相火妄动，构成此期妇女突出的“上热”；另一方面，肾阳虚衰，火不暖土，

4、脾阳亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故难以传输水湿，固摄经血，形成绝经前后“下寒”的特征，而“上热下寒”的病理特征又进一步成为湿热和血瘀等病理产物产生的基础。      针对患者肾中阴阳失衡、气血失调、冲任不固，夏教授采用温清并用、补泻兼施之法，一方面清疏心肝郁火，直折上热；一方面温运后天，协助中阳以补先天，同时兼顾化湿和祛瘀。本案初予归脾汤方加丹皮、山栀，归脾汤有健脾生血、引血归脾之意，常用于心脾两虚、脾不统血之崩漏，尤以出血后期的止血有效，本证以归脾汤欲止初期量多之血，似力量不足；原方以益气之参、芪为君，忽视了患者脾胃虚寒的存在，须投辛温

5、之品方可祛其寒；另外，仅以丹、栀两味清解心肝郁火，药力嫌轻，故疗效不佳。二诊改用丹栀逍遥散，却因苦寒伤脾，患者难以耐受。终以理中汤小其制，平其寒热。方中丹、栀、苦丁茶苦寒清泻君相之火，炮姜、党参、炒白术、茯苓温中健运，以助统摄之功，化湿之力。“出血时，应审证求因，塞流止血”，故重用鹿含草，化瘀清热以止血，钩藤平肝潜阳，紫贝齿重镇安神，川断补肾固本，陈皮健脾助运。全方共奏燮理阴阳、调畅气血、固本止崩之功。      例二.腹痛案      马××，女，41岁。2002年5月12日入院。主诉：下腹部坠痛1个月。病发于1个月前，劳累后突作双侧下腹坠胀

6、疼痛，伴尿频尿急，外院诊为：“急性尿路感染”，予左氧氟沙星，治疗3天后尿频尿急减轻，仍下腹部坠胀疼痛。于4月20日来我院门诊，诊为“急性盆腔炎”，予头孢他啶、甲硝唑、妇乐冲剂后，疼痛无明显缓解。门诊拟“亚急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛，白带量多，色黄，腥臭味，口干苦，纳差，夜寐尚安，大便秘结，小溲正常。发病以来，无阴道不规则流血，无发热。末次月经：本月2～7日。妇科检查：外阴：已婚经产式，阴道：通畅。宫颈：光滑。宫体：前位，正常大小，有压痛。附件：右侧增厚，压痛，左侧未及明显异常。      初予盆腔炎1号方加减(红藤、败酱草、蒲公英、丹皮、

7、苍术、白术、三棱、莪术、泽泻、桂枝、苏木、半枝莲、穿山甲、石打穿、玄胡)口服，配合灌肠(红藤、败酱草、蒲公英、乳香、没药、皂角刺)，5天后下腹坠胀略减轻，白带仍多，色黄味腥，口干苦，经前乳胀，烦躁，大便溏，舌质紫黯，苔黄腻，脉滑。      夏教授查房时追问病史：曾多次出现经前漏红，平时大便易溏，手足欠温，遂停原方改以附子理中汤加减：黄连3g，制附片9g，淡干姜6g，广木香3g，苍术白术各10g，陈皮6g，茯苓10g，川断10g，党参10g，荆芥6g，蛇舌草15g，焦山楂10g。灌肠方中去红藤、败酱草。2天后下腹坠胀明显减轻，部位较前局限，白带

8、转清，量减少。又予5剂善其后而出院，随访至今未复发。      按：患者入院前已用中、西药抗感染间断治疗一个月，入院时诊为亚急性盆腔炎，再投以红藤、败