糖尿病肾病分期与中医辨证分型的研究概况

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1、糖尿病肾病分期与中医辨证分型的研究概况【摘要】糖尿病肾病是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一。中医称糖尿病肾病为消渴病•肾病。目前部分学者认为糖尿病肾病中医辨证应与西医分期相结合。本文从名老中医辨证分型经验和基于流行病学研究的情况对糖尿病肾病分期与中医辨证分型的研究进展作概述。【关键词】糖尿病肾病分期辨证分型糖尿病肾病是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一,临床上早期表现为肾小球滤过率升高,随后出现微量蛋白尿,一旦出现明显蛋白尿,病情将不断进展,直至发展为肾衰竭[1]。中医古籍中并无直接关于糖尿病肾病的独立病名记载。赵进喜教授[2]基于古今文

2、献,结合糖尿病肾病分期及临床实际,对糖尿病肾病相关中医病名进行了辨析。糖尿病肾病总属“消渴病•肾病”范畴。糖尿病肾病与“肾消”关系密切,相当于糖尿病肾病早中期；临床期以水肿为主证者,可诊断为“消渴病•水肿”；而糖尿病肾病肾功能不全者,则相当于中医“消渴病•肾劳”,主要是以肾功能代偿期和失代偿期为主；糖尿病肾病晚期肾衰尿毒症者,则为“消渴病•关格”。一糖尿病肾病分期糖尿病肾病可分为五期：Ⅰ期为肾小球高滤过期，肾小球滤过率增加；Ⅱ期为无临床表现的肾损害期，也叫“寂静期”，仅在运动后可出现微量白蛋白尿；Ⅲ期

3、为持续性微量白蛋白尿期，尿常规示化验蛋白定性为阴性，肾小球滤过滤下降至正常，血压略升高，但未达到高血压水平，患者无肾病的症状和体征；Ⅳ期为临床蛋白期，尿常规化验蛋白定性阳性，尿白蛋白排泄率>200ug/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h；Ⅴ期为终末期肾衰竭，出现尿毒症的症状[3]。临床可将糖尿病肾病分为三期：临床肾病前期：出现微量白蛋白期，尿白蛋白排泄率在20-199ug/min（正常人<10ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白排泄率>300ug/24h,或尿蛋白总量>0.5g/24h,肾功能逐渐减退；肾功能衰

4、竭期：血肌酐、尿素升高，血压升高[4]。二糖尿病肾病的病因病机目前大多数学者认为糖尿病肾病为消渴病的慢性并发症。消渴病未能及时调治，或失治、误治，或治不得法而致本病[5]。目前中医学认为糖尿病肾病的基本病因为禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调，可同于消渴病。消渴病之病因，首先与先天禀赋有关，先天禀赋不足，脏腑虚弱，尤以肾脏素虚，是发病的重要内在因素；饮食失节、过食肥甘醇酒厚味则是发病的直接因素，其次长期的情志失调、过度劳欲亦影响该病的发生[6]。消渴病日久不愈，久病及肾，肾阴亏虚，不能化生阳气，阴阳俱虚，故发为消渴病•肾病。消渴病变

5、的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。其病机主要在于津液亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。而肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺，中灼脾胃。消渴病日久，阴伤气耗，阴损及阳，阴阳俱虚，其中以肾阳虚为多见。因此，消渴病•肾病的病机关键是肾阴虚，久则肾阴阳两虚，瘀血、湿浊为其病理因素。三分期与辨证分型消渴病•肾病的中医分型目前尚无统一标准，有学者以三焦辨证分型[7]，有学者以脏腑、气血阴阳辨证分型，有学者以客观指标辨证分型，等等，各执己见。有部分学者认为消渴病•肾病的辨证分型应从临床实际

6、出发，应结合糖尿病肾病的西医分型，使其辨证分型与糖尿病肾病的各期相对应。1.名老中医糖尿病肾病分期与辨证分型经验张琪教授[8]治疗糖尿病肾病，根据不同阶段特点采用分期与分型辨证相结合的方法，将糖尿病肾病分为三个主证和三个兼证辨证，三个主证为气阴两虚型、脾肾两虚型和脾肾虚衰证，三个兼证则以糖尿病肾病夹瘀血、夹湿浊、湿浊瘀血壅结。张教授认为气阴两虚型多见于DN早期，常兼夹有瘀血；脾肾两虚型多见于DN临床期及平素体质极度虚弱者；脾肾虚衰型多见于DN晚期，肾功能损伤明显，血清肌酐、尿素氮持续不降，常兼夹有湿浊或湿浊瘀血壅结。周国英教授[9]根据糖尿病肾病的

7、发病机理及病理学改变，指出早期DN以尿微量白蛋白为标志，尿蛋白定性检查为阴性，属气阴两虚证；中期DN出现临床蛋白尿，肾功能检查在正常范围，属脾肾两虚、水淤互结证；晚期DN尿检出现大量蛋白尿，肌酐、尿素氮升高，出现全身浮肿，尿少，眩晕，甚至恶心、呕吐等，此期分2型：1.阳虚血瘀，水湿泛滥，2.脾肾亏虚，湿热内蕴。吕仁和教授[10]在长期临床实践中总结治疗糖尿病肾病分期辨证，并将其指导用膳，提高了DN的疗效。吕教授认为早期DN，可分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、气阴两虚型，肝肾阴虚者予以养阴柔肝、行气清热法，阴虚阳亢者予以滋阴潜阳、佐以清热法，气阴两虚者予以益

8、气养阴、活血清热法；中期DN可分为肝肾气血阴虚、脾肾气血阳虚型，前者予以益气养血、调补肝肾法，后者予以健脾益肾、补气养血法