微创穿刺引流术治疗高血压脑出血186例疗效观察

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1、微创穿刺引流术治疗高血压脑出血186例疗效观察[中图分类号]R743.34　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)15-0070-02高血压性脑出血年发生率大约为14～15／10万，约占脑血管疾病的1／3，死亡率却占脑血管疾病的首位，多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的患者，保守治疗的死亡率仍高达40％～70％。寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少残死率极为重要。微创手术成为目前高血压脑出血治疗的发展方向。对血肿进行微创手术治疗，用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血，以改善患者的预后和生存质量。

2、笔者自2006年3月～2009年12月共收治318例高血压性脑出血患者，其中186例行微创手术，疗效满意，现报道如下。1　资料与方法61.1临床资料本组186例，其中男101例，女85例，年龄54～79岁，平均63.2岁。均有高血压病史，同时CT或MRI检查明确为脑内血肿术前患者均无脑疝表现，破入脑室者同时行脑室外引流术。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分7例，6～8分91例，9～12分73例，13～15分15例。发病至手术时间：6h～5d，平均15.6h。出血部位及血肿量：内囊92例，外囊76例，顶枕叶18例。根据多田

3、公式(T=π／6×L×S×slice)计算出血量22～60ml，平均36ml。1.2手术方法所有病例均采用局部麻醉方式，烦躁者术中适量应用镇静剂。根据患者术前的头颅CT，以眼眶上缘至外耳道连线为基线，画出血肿最大层面的头皮穿刺靶点，标出侧裂血管、中央沟等重要结构的体表投影，将电极片上金属扣对准穿刺靶点，贴于头皮上。重新进行头颅CT扫描，如扫描中未见金属扣影像，可以金属扣为中心，分别向上下各扫描数层，了解血肿与金属扣的位置关系，以利于确定穿刺靶点。所确定的穿刺靶点往往是距血肿最大层面垂直距离最近的点，所以在锥颅及置管时，术者只要

4、掌握好深度，垂直于大脑矢状面操作即可，通过血肿抽吸陈旧性积血，一般能清除血肿量的20％～30％，然后残腔用3ml生理盐水+尿激酶3万u留置夹管，2h后开放持续引流，每天用尿激酶冲洗1次。经复查CT见血肿排出80％以上，一般3～7d即可拔管。术后行控制血压、脱水、扩张脑血管等常规治疗，预防并发症。1.3日常生活能力(ADL)分级评定I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床但保持意识；V级：植物生存状态。将I～Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～V级的患者作为重残组，死亡的患者作为死亡组，分

5、别计算。62　结果恢复组123例，重残组52例，死亡组11例，其中4例死于大量脑出血且严重脑疝，2例死于窒息，2例死于肺部并发感染，3例死于并发消化道大出血。脑CT复查微创术明显减轻脑出血后脑水肿，明显减轻脑出血后的占位效应。3　讨论3.1手术病例的选择笔者认为，出血量在22～60ml，意识障碍较轻，排除颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿及凝血机制障碍者；或患者年老体弱，不能耐受全麻开颅或家属不能接受全麻开颅手术，适宜行钻孔手术；术前应根据患者全身情况综合考虑，只要没有绝对手术禁忌证，采用微创术尺度可适当放宽，以争取好的疗效。3

6、.2手术时机临床根据手术时机的不同分为超早期(发病6h以内)，早期(发病7-48h)及延期手术(发病48h以后)。一般高血压多在1-2h即停止，6～7h就形成血肿。占位效应及血肿分解产物的神经毒作用可以加重病情，24～48h脑水肿达高峰。使血肿周围正常的脑组织坏死、血管周围6性出血、海绵样变性及组织水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，致死、致残率就越高。神经组织在遭受长时间的严重损害后即使手术解除压迫，其继发损害仍在继续。有学者认为超早期手术治疗可使脑组织继发损害降至最低程度，但此期间微创手术引起再

7、出血的可能性较大，所以笔者倾向于发病6～24h为手术的最佳时机。对于发病24h后的患者，尽管继发脑损害已经发生，但是手术对于降低颅内压，加快患者意识恢复，减少并发症仍有重要意义。3.3手术关键术前穿刺靶点的确定是该类手术成功与否的关键之一，以往在术中操作时，即使在CT下定位，由于每张CT片OM基线不一定标准，术后复查CT，引流管的位置也可能不是术前选择的靶点的位置，甚至穿到了血肿的边缘，影响引流效果。所以穿刺方向只有通过术者对CT片的理解后，自行确定，缺乏必要的客观依据。我们试用电极片上的金属扣作为标记物定位，通过CT片上显影

8、的金属扣，确定距离血肿最大层面垂直距离最近的点，进一步印证了穿刺点的准确性，基本解决了由于患者不能合作；医师未摆好头位；扫描可能不是从标准的OM线平面开始，而且伴有头部左右及前后方向上的倾斜，扫描出的CT片不对称，给定位造成困难和误差等不利因素。即使标记物未在最近穿刺点处，或