核心条款督查方案

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1、核心条款督查方案医务科二0一六年六月-35-评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重

2、病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1.技术人员资质清单、诊疗设备设施一览表、开展常见病、多发病、疑难疾病诊疗技术目录。C2.急诊科设置文件、独立排班表、急危重抢救、接诊相关记录。C3.预防、保健、康复科室设置文件、开展相应功能的业务记录。C4.重症医学科床位数设置文件，占全院床位百分比，统计实际床位使用率等数据资料。C5.医学影像（放射、CT、超声等）值班表及相关工作记录，核查是否可提供24小时急诊服务。郑建健吴志德核查数据记录自201

3、6年1月起（戴焕初魏坦明）【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B1.核查重症医学床位数与医院总床位数比例是否达标（＞3%）。B2.收治病人统计表，核查ICU患者符合重症评估标准的人数是否达标（≥30%）。B3.同C5【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。A1.核查重症医学床位数与医院总床位数比例是否达标（≥50%）。A2.收治病人

4、统计表，核查ICU患者符合重症评估标准的人数是否达标（≥40%）。-35-评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相

5、关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。C1.灾害脆弱性分析资料、各专项应急预案和标准操作流程。C2.应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）C3节假日及夜间应急相关工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急电话）黄寿斌相关预案及标准操作流程、应急电话等知晓（周维、谢亨友、胡庆）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。B编制医院应急预案手册、各级各类人员知晓本部门、本岗位应急

6、职责、任务、应急流程【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。A分析演练不足方面，及时修订预案，体现持续改进（总体预案和专项预案要有新、旧版本）。-35-评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【

7、C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。C1.查院长目标责任制与年度工作计划等文件有无与“对口支援达标工作”，查有无具体实施方案。C2.查是否有专人负责对口支援工作，达标工作相关记录。C3.查相关人员（医务科、院办、受援科室等）对实施方案内容的知晓情况。劳威文杨治民【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急

8、和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。二方面提升的相关案例。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得