医疗核心制度督查表

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1、巴马县人民医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。　2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、

2、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。　3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主

3、任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室

4、急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；　5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具

5、体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分6死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。7查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；2、其它缺项每项扣2分

6、。3、无持续改进和整改措施扣5分；8手术分级管理制度10分1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；3、重大手术无报告、审批的，扣10分。9术前讨论制度10分1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术

7、术前讨论并书写术前讨论记录。3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；3、术前讨论记录不真实的，扣10分。10交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；4、无交接班本的，扣10分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。11病历书写与管理制

8、度制度20分严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。1、月度甲级病历小于95%，扣10分；2、一份乙级病历，扣1分；3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。12会诊制度10