等级医院核心条款检查实施方案

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1、等级医院核心条款检查实施方案第一章核心条款检查部门迎检单位检查内容备注1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）质量管理部院办医务部社会服务部人事部1•资料查阅：查看相关资料及证明材料。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）质量管理部医务部护理部预防保健部院办院办医务部C款要求1•资料查阅：查看相关资料及证明材料。2•抽查考核（提问）：随机抽查相关人员进行访谈。★加权要素评价：要素

2、10,每降5%扣一个考核点。1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）院办保卫部1•资料查阅：查看相关资料及证明材料。1.4.3.2编制各类应急预案（★重点）院办保卫部医务部总务部护理部门诊C款要求：1.查看相关资料。实地访视：现场查看应急物资等。B款要求：1.资料查阅实地访视：现场查看手册防止位置是否方便员工查阅。2.抽查考核（提问）：访谈相关人员2—3人。A款要求：1•资料查阅：查看相关资料及证明材料。第二章核心条款检查部门迎检单位检查内容2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制,及

3、时救治急危重症患者。（★重点）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）质量管理医务部护理部质量管理部医务部急诊科医务部网络中心急诊科医务部医务部临床科室即踽我石）w轟登记（鰹机聲查3-5份急诊病历；⑶查看病情會鵰门•实地访视：现场查看网络系•一▼侈时间。4?迅录。C款要求：孑?欝冀賃書臺尊襯爰科室的医料。明材ifW

4、Siw：（i）＜看相关资料。⑵调阅病坷餐访谈：抽查3-5名医务人员进行访罚蓍卉.谈：对2-3名患方进行访谈。2.申螯看曙厉资料。⑵查看职能部门工作记篠要求：1•资料查阅：查看相关证明材料。2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）»,实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）质量管理部医务部纪检部cg

5、

6、：1.资料查阅：查看相关的材料。孵曇改%查阅：查看相关证明材2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★重点）质量管理部医务部临床科室1W：⑴摩看相关文件；⑵査看1〜pafcsS

7、icWWi.°资料查阅：查看相关材料。第三章核心条款检查部门迎检单位检查内容备注3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）质量管理部医务部护理部医务部护理部临床科室c款要求.1：资卿番阅：查看相关材料。2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。3.调查访谈：抽查3-5名医务人员进行访谈B兼要求：1•资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。要求•1：实应击视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。2•资料查询：查看相关证明材料。3331看丰来

8、安全核查与手术风险评估制度与流程。医务部C款要求：1•资料查阅。查看相关材料。2•个案追踪：⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”,（★重点）护理部麻醉科手术科室⑵随机填写是B款要A款要1•实址-况。」抽查10份手术安全核查表，检查:否规范、完整。求：资料查阅：查看相关材料。隶：I访视：现场抽查当日手术病历。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）质量管理部医务部护理部医务部网络中心临床科室C款要1•调査进行访2•资制B款宴A款要求■:访•谈：抽查3-5名医技人员进行谈；•查闻：查看相关材料。求：1

9、•实地访视：现场查看。求：1•实地访视：现场查看。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）质量管理部医务部护理部医务部护理部网络中心临床科室C款要求；1•资料查阅：查看相关材料。2•调查访谈：抽查3-5名医护人员进行访谈。★加权要素评价：要素5,每降10%扣一个考核点。B款要隶；1.资料查阅：查看相关材料。2.调查访谈：抽3-5人进行访谈。A款要求：1•资料查阅：⑴在电脑上查看网络医疗安全（不良）事件直报系统及数扉。⑵查看相关资料及证明材料。第四章核心条款检查部门迎检单位检查内容备注4.3.5.1实行高风险

10、技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）质量管理部医务部C款要求：1•资料查阅：查看相关资料。B款委隶：1.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：抽查3-5名相关人员进行访谈。A款要求：1•