三级医院核心条款检查报告

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1、三级医院核心条款检查报告2月28日至3月12日，由创建办牵头，综合办、医教科、护理部等部门配合对三级医院核心条款（共50款）进行了检查，现将检查结果报告如下：一、达标情况本次检查结果分成四类，IP：达不到C、达C、达B、达A。按照卫生部要求,三级乙等医院的核心条款达标率为：C2100%；B^60%；A^IO%；而实际检查情况为：50个条款中达不到C的有20条，占40%；达C的有14条，占28%；达B的有5条，占1%；达A的有11条，占22%。达标情况见下表章节达标情况条款数达不到CCBA第一章41-3-1-1、1-4-3-1、1-4-3-21-4

2、-2-1第二章52-3-1-3、2-3-1-4、2-6-1-1、2-7-1-12-7-1-2第三章43-3-3-13-1-2-1、3-6-2-1、、3-9-1-1、第四章274-3-5-1、4-3-5-2、4-5-7-4、4-5-7-5、4-6-8-2、4-9-1-1、4-9-1-2、4-15-5-2、4-19-5-4、4-20-5-3、4-27-5-1、4-27-5-24-7-5-1、4-7-5-2、4-8-4-3、4-15-5-3>4-15-5-4、4-15-6-2、4-19-4-34-19-5-14-19-5-2、4-20-5-1>4-9-

3、2-1、4T55T、4-20-3-2、4-20-5-2、4-15-6-1、第五章45-3-2-K5-5-2-25-3315-3-3-1第六章66-8-2-1、6-8-7-16-1-2-1、6-1-3-1、6-2-1-2、6-9-6-2合计502014511未达标比例40%28%1%22%卫生部三级乙等医院要求M100$60%；310%从上述表格可见，目前，我院目前达不到C的核心条款尚有40%,C条款、B条款的达标率均不符合。由于检查人员的水平有限，检查也不够深入，因此本次检查比较粗浅，只记录表而存在的一些问题，对检查屮发现凡有一小点未能查见者均判

4、为该项不符合，可能有些得已达标的条款被误判为不达标，尚需各位领导、各职能部门进一步考证。二、不达标原因分类根据IS09001的人、机、料、法、环分类法，结合实际，我们将不达标原因分成人力资源、设备设施、文字资料（凡是需要修订制度、流程、计划、实施方案等均归为此类）、制度执行（凡是有标准、要求、操作等未做或未到位的均归此类）、需要再协调6类。在达不到C的20个条款中，有36点不符；达C（未达B）的13款中，有15点不符；达B（未达A）的5款中，有9小点不符现将达不到C、达C（未达B）、达B（未达A）条款的原因归类如下:人力资源设备设施文字资料制度执

5、行职能部门临管不到位需要再协调小计达不到C1111381236C（未达B）1210215B（未达A）1359小计12218233261在检查中我们发现，在达不到C的条款，有些B和八较完善，只需稍作改进便可达A,如医教科的4-3-5-1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★）中“有需耍授权许可的高风险诊疗技术项目的目录”，在医教科未查见；也有部分条款零达标，如4-5-7-5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价和4-20-5-3有预防多重耐药感染措施培训，需要引起有关部门的重视。在达不到B的条款中，有一条“4-20-5-1有对多重耐药菌感染

6、患者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询”，查询时，院感科的工作人员说已做监测报告，但相关医务人员未收到。所有条款屮，仅此一项未达标，希望相关部门做好信息流转工作。请各部门、各科室在4月15日前将存在问题整改到位，创建办会在四月份的内审中进一步跟踪验证。同时，希望各部门、各科室把三级医院标准作为工作抓手，认真对照标准要求，逐条研究落实，进一步完善各项制度规范，把标准要求落实到实际工作当屮，持续提升医疗质量，确保医疗安全。创建办2013年3月22附：三级医院核心条款检杳情况统计及记录表