三级肿瘤医院32条核心条款

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1、三级肿瘤医院32条核心条款　【C】1.3.1.1将对口支援下级（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，按照卫生部《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》及《外科10个病种县医院版临床路径》要求，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学

2、科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援下级医院（肿瘤诊疗）达到卫生部《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》及《外科10个病种县医院版临床路径》要求，取得显著成效。　【Ｃ】1．4．3．2编制各类应急预案。（★）1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通

3、讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。　【Ｃ】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并　1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并

4、在病历中体现。　2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。　【Ａ】符合“Ｂ”，并　持续改进有成效。　【Ｃ】2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一管理投诉工作，接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1．有专门部门统一管理投诉工作。2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、

5、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。　【Ｃ】3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督

6、导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。　【C】3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。（1）第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。　（2）第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别

7、、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。　（3）第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。　3.手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻