等级医院评审医疗核心条款检查.doc

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1、等级医院评审医疗核心条款检查考评项目分值考评办法考评细则考评实例考评结果评述评分上月考评缺陷改进情况整改措施备注2.3.2.1加强急诊检诊，分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（*）2.3.2.1A.1.有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救,急诊与院内各相关科室，急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。实地抽查急救或基层转诊患者的信息。急诊与院内各科室之间的信息对接。与卫生行政部门的信息对接院前急救的协调机制。区域医疗信息互联互通。2.3.2.1.B1急诊抢救登记完善，病历

2、资料完整，入院，转诊，转科有病情交接。抽查10份病历资料。入院，转诊，转科病情交接流程。规定时间段的入院，转诊，转科登记。入院，转诊，专科规定。2.3.2.1C1有专人负责急诊检诊，分诊工作，有效分流非危重患者。，岗位的人员名册(排班表)。医院岗位设置名录。院内急诊与院前急救衔接。急诊分诊，检诊工作记录（登记记录）。访谈在岗工作人员，预设问题访谈。实地访视：急诊分诊，检诊制度，流程，岗位责任。2.3.2.1C2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救，后付费”。访谈急诊医护人员，主要询问首诊负责制，“先抢救，后付费”医院的相关规定。急救绿色通道的制度和流程“先抢救，后付费”的病历实例。首诊负

3、责制的规定。涉及多专业救治和多科室联合诊治的病人管理规定。2.3.2.1C3落实急会诊制度保障急危重症患者得到及时救治。在会诊制度中关于急会诊规定。规定时间段的急会诊实例记录。调阅10例急会诊入院病历，查看会诊通知，会诊意见模拟或现场抽查1例急会诊。2.3.2.1.C4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心，基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。提供转接诊记录。基层转诊的交接规定。院前急救的协调机制。适应症符合优先入院的管理规定。查阅多科室联合救治的规定。查阅检查期间内急诊直接入院患者的名单，抽查10份病历，查看

4、急诊到接收入院治疗的等待时间（急诊滞留时间）2.3.2.2.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（*）2.3.3.3.A1持续改进重点病种急诊服务有成效。重点病种进入急诊到接受专科治疗等候时间、死亡率访谈案例。2.3．2.2B1有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。查看登记及分析。根据分析提出措施。2.3.2.2.C1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。急诊重点病种访谈医务人员知晓率。病历查阅（同急会诊抽调病历）重点病种的急诊服务

5、流程。2.3.2.2.C2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。2.3.2.2.C3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。急诊重点病种访谈医务人员知晓率。重点病种急诊抢救规定。2.6.1.1.A1持续改进有成效。回访患者满意度。涉患者权益投诉率下降。提供有效的第三方满意度评价。2.6.1.1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义。（*）2.6.1.1.B1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。查阅病历

6、看委托人是否按照定签署知情同意书。抽查考核。实地访视，现场了解患者及家属与医务人员的沟通交流情况。2.6.1.1.B2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。部门工作记录。规定的改进和完善情况。实际案例的处理文档。医院对于保护患者权益部门的职责和分工。2.6.1.1.C1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。调阅病历重点，查阅保护患者的隐私权，知情、选择、同意和知情告知制度的情况实地访视。有保障患者权益的公示制度、告知制度、投诉接待和回访的案例。2.6.1.1.C2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提

7、供不同的诊疗方案。查阅10本终末病历。抽查病历，查阅能够证实给患者提供不同的诊疗方案的内容。关于授权委托的管理规定实地访视3名医务人员，3名患者：询问签署授权委托书的职责规定。有保障患者知情权的相关制度。2.6.1.1.C3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。调查访谈医务人员。实地访视。询问患者。持续改进有成效2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行），实行“首》诉负责制”设立或制定，专门部门统一接受处理