二级综合医院等级评审核心条款

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1、2015.11二级综合医院等级评审核心条款1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置相应的科室或部门。4.重症医学床位数可占医院总床数≥2%。5.医学影像（含放射、B超）可提供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为1个年度）

2、1.医院设置急诊科、预防保健科、康复科的文件，为独立一级临床科室。2.医院急诊科床位设置与人员一览表。3.急诊科近三年收治病种一览表。4.急诊科装备的医疗设施设备目录；5.全院重症医学床位设置与分布一览表。6.医学影像科人员一览表与近三个月的排班表。【现场核查】1.核查10台件（2万元以上的）急诊科的设施设备；2.核查急诊科的分区与布局；3.核查重症医学床位数，全院重症医学床位数占全院开放床位数≥2%（县医院）；4.核查医学影像科检查登记本（包括白、晚夜班）。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的≥3%。2.

3、且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为2个年度）1.重症医学管理架构图；2.重症医学床位分布一览表；3.抽查2个临床科室（设有重症医学床位的）医护人员排班表；如设有独立重症监护室的应实行监护室医护独立排班4.医学影像（含CT、MRI）科检查病人登记本。达到要求认定符合；反之为不符。【现场核查】1.核查重症医学床位占医院总床位的比例＞3%。2.随机抽查重症出院病历20份，按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中重症收治标准，符合率≥75%，县医院≥90%.【A】符合“B”，并1.

4、重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。【现场核查】1.核查重症医学床位占医院总床位的比例≥5%；2.随机抽查重症出院病历10份，按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中重症收治标准，符合率≥90%，县医院100%.达到要求认定符合；反之为不符。1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，依法承担责任范围内传染病监测管理工作。【C】1.有

5、职能部门负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至专设的诊区进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院明确负责传染病管理的部门与人员的文件。2.医院制订的传

6、染病管理的相关制度（含预检分诊）、管理办法与规定（含为特定对象与人群，如结核病、艾滋病等，提供医疗救助服务，）。3.医院明确负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的部门、科室与人员一览表；4.医疗废物、废水、废气处置规定与流程；5.医院制订的传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物处理的相关规定。6.评审前一年医院传染病管理工作总结与考核通报。7.评审前一年实施新生儿卡介苗和乙型病毒性肝炎首针预防接种的统计资料和工作总结。达到要求认定符合；反之为不符。按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【现场核查】1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络

7、直报的实现情况；2.核查医院预检分诊制度落实情况（场地、人员安排、流程、登记本）；3.核查感染科门诊（发热门诊、肠道门诊）的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定，符合率100%。【访谈调查】询问职能部门管理人员、医生、护士、护工各1人，了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理进行监督检查、总结分析。3.无传染病漏报，无管理原因导致传染病播

8、散。【现场核查】1.抽查门诊、住院患者登记本（各1个），按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追