定向软通道微创治疗高血压基底节区脑出血60例分析

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1、定向软通道微创治疗高血压基底节区脑出血60例分析摘要：目的探讨高血压基底节区脑出血的定向软通道微创治疗方法。方法回顾性分析60例高血压基底节区出血患者的临床资料。本组病例均采用定向软通道微创血肿清除术，其中术后10例出现再出血，3例经再次抽吸血肿，并配合尿激酶液化血肿引流，病情好转，5例转为开颅血肿清除，2例放弃治疗出院。结果术后随访3～12个月，按日常生活活动分级判定疗效：Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，死亡7例。结论对于高血压基底节区出血，应早期诊断，对有手术指征病例早期积极行手术治疗，能明显改善预后。在抢救高血压脑出血的手术方式中，软通

2、道微创清除术是行之有效的方法。关键词：高血压脑出血；定向；软通道；微创高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是神经外科常见病及多发病，出血发生在基底节区占60%～70%，其中以壳核出血最多见[1]。患者死亡率及致残率高。由于HICH起病急，发展快，很快危及生命，只宜就地抢救，不宜转院治疗。目前，微创手术已成为治疗HICH的发展方向，我院在2011～2013年，采用软通道微创治疗高血压基底节区出血760例，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组60例，男32例，女28例，年龄37～78岁，平均年龄

3、59岁。既往有高血压病史，均有不同程度的意识障碍及肢体偏瘫。出血部位：左侧35例，右侧24例，双侧1例；壳核20例，尾状核15例，外囊6例，内囊10例，丘脑4例，复合型5例，其中破入脑室者10例。术前GCS评分：3～5分10例，6～8分30例，9～12分20例。术前出血量：采用多田氏公式（π/6×长轴×短轴×层数）计算血肿量：30～50ml22例，50～80ml28例，>80ml10例。手术时间：出血至手术时间24h14例，大于24h与患者发病后至入院时间超过24h有关。10例术后有再出血：3例经过再次抽吸引流后病情好转，出血停止；5例再次行开颅血肿清除；2例放弃治

4、疗出院。1.2方法7本组病例均采用软通道微创血肿清除术。术前采用大连医科大学孙树杰教授的方体定位原理进行血肿中心靶点定位，确定额部及颞部穿刺点，并标出穿刺方向及深度。手术在局麻下进行，采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅钻进行颅骨钻孔，用专用引流管进行血肿穿刺，抽吸血肿量达1/2左右时停止抽吸。手术在CT监视下进行，及时复查头颅CT，了解血肿清除情况及引流管位置，视情况是否调整引流管位置，决定是否继续抽吸血肿或行液化引流。30～50ml者行单通道引流，50ml以上者行双通道引流。破入脑室者有脑脊液循环障碍行脑室外引流。1.3结果60例术后随访3～24月。依据日常生

5、活活动分级判定：Ⅰ级5例，Ⅱ级12级，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，死亡7例。2讨论HICH是危及老年人健康的杀手，近年来有年轻化趋势，本组最小年龄为37岁。其死亡率和致残率目前仍居高不下。由于微创血肿清除技术的推广，手术准确性的提高，对正常脑组织创伤大大减少。目前采用的软通道微创清除血肿技术，在临床上已显示出明显优势。2.1手术时机研究表明，血肿的占位效应是引起颅内急性期病理损害的主要原因，而且可致血肿周围发生缺血，水肿、坏死。血肿量越大，引起的颅内损害越严重。在HICH患者中，出血多在20～30min后形成血肿，而后自行停止。出血后6～7h血肿周围开始出现血

6、清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性损伤不断加重，甚至发生恶性循环，因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右[2]。所以，早期行手术干预血肿是十分必要的，从理论上讲，手术越早越好。但手术时机目前仍存在争议，有人认为出血后6～8h是较佳手术时机，而另有人认为7～24h手术好，此时再出血风险低。本组脑出血后至手术时间：24h714例，根据ADL分级法判断预后，恢复良好达63.3%，因此，根据病情，尽早施行手术治疗，能有效提高疗效，而不能受制于手术时间窗的争议。2.2微创手术后再出血是微创手术最严重并发症，本组有10例，占167.7%，是影响疗效的主要原

7、因，要引起神经外科医师足够重视。术后出血主要原因分析及对策：①术中抽吸血肿过快过多，造成血肿腔压力骤降，脑组织复位时牵拉撕裂血管出血；再就是原出血部位失去血肿压迫致再出血；抽吸中损伤血肿周围脑组织致再出血。本组有3例由以上原因所致再出血。因此，在抽吸血肿时应尽量缓慢，勿用力，不能一次性将血肿抽吸干净，抽吸过程中发现有脑组织时停止抽吸。②穿刺部位损伤出血：穿刺过程中损伤血管致再出血，本组有2例术后病情迅速恶化有再出血，立即中转开颅。③定位不准确，反复穿刺致出血。本组有1例因此原因出血。要求术者仔细阅读CT片准确定位，定位后可再次行CT确定是否准确，做到万无一失。④