颅脑损伤病人的护理

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时间:2018-06-11

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1、第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理1脑挫裂伤的护理评估(1)呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。(2)受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生,眼眶有无皮下淤血,眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少,以判断损伤类型,是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。(3)意识状态:意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关;意识障碍出现的迟早和有无继续加重,可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种

2、。(4)生命体征:生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后,人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温,评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。(5)神经系统体征:神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征,对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变,包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应,并比较,以判断脑损伤的程度,同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药(6)颅内压增高征:评评估病人有无两慢一高(脉搏﹑呼吸慢血压高,即cushing征),是单项发生变化,还是多项同时发生变化,颅内压急

3、性增高时可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现,可能为颅内压增高或脑疝预兆,尤其是躁动时无相应脉搏增快,可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐,呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐,有无视盘水肿等颅压增高表现,症状是否进行性加重。(7)有无其他合并伤。(8)个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。(9)心理社会评估:病人及家属对疾病的认知程度,费用支付,病人的个性特征,有无良好的社会支持系统。(10)辅

4、助检查。2脑挫裂伤的护理问题(1)意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。(2)清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。(3)营养失调:低于机体需要(4)有费用综合症的危险。(5)潜在并发症:感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。(6)个人能力缺陷。3脑挫裂伤急救期的护理措施(1)解除呼吸道梗阻,防止误吸:应置病人于侧卧位,头后仰托起下颌开放气道,用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐物、异物、血块,给氧;必要时配合医生放置口咽通气道,或行气管插管、气管切开,呼吸减弱或潮气量不足者,应及早准备呼吸机(2)降低颅内压,防防止脑疝:

5、严密观察病情,如有提示脑疝发生,应立即快速静脉注射脱水剂(如甘露醇250ml,30分钟内滴入),并做好术前准备。(3)控制出血,防止休克。4脑挫裂伤的术前护理措施(1)心理护理。(2)饮食急性手术者应即刻禁食,饱胃病人应行胃肠减压(3)体位:低颅压病人应取平卧位,防止因颅内压降低致头痛加重;颅内压增高时取头高位,有利于颅内静脉回流,降低颅内压;脑脊液漏时,取平卧位或头高位,以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭;昏迷病人取平卧位且头偏向一侧,或侧卧位,俯卧位,以利于口腔与呼吸道分泌物引流,保持呼吸道通畅;休克时取平卧

6、位或头低仰卧位,以保证脑部供氧,但时间不宜过长,以免增加颅内淤血。(4)症状护理:颅内压增高a严密观察并记录意识、瞳孔、生命体征及头痛呕吐情况b抬高床头15º-30º,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿;氧气吸入改善脑缺氧,降低脑血流量。C控制液体摄入量,成人每日补液不超过2000ml,液体应在24小时内均匀输入,不可在短时内过快或大量输入,以免加重脑水肿。d避免没一切引起颅内压增高的因素,如呼吸道梗阻,高热,剧烈咳嗽,剧痛,便秘,癫痫发作及情绪波动等。e遵医嘱适当应用镇静,镇痛剂,但禁用吗啡,哌替啶,以免抑制呼吸中

7、枢。f较长时间使用甘露醇应观察尿量及肾功能,以防发生急性肾衰。静脉输入脱水药物降低颅内压,应保证脱水药物顺利快速输入,避免药物外渗引起组织坏死。躁动:a分析引起躁动的原因b当病人突然由安静转入躁动,或由躁动转为安静或嗜睡状态时,都应提高警惕,观察是否有病情恶化,特别应考虑是否存在颅内压增高或呼吸道梗阻。C勿轻率给予镇静剂,以防混淆病情观察,对确诊为额叶挫伤所致的躁动,可给予适量的镇静剂。d对于躁动病人不能强加约束,捆绑四肢,以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消耗。e防止意外受伤,可以加床栏以防坠床

8、,必要是有专人守护。f注射时续有人相助以防断针,勤剪指甲以防抓伤,保持床单平整以防皮肤檫伤。癫痫:癫癫痫是脑挫裂伤时常见的句法病理综合征,频繁发作不但加重原有病情,而且使病人常生不同的精神或社会心理障碍,应积极预防和控制其发作。a立即给予抗癫痫药或镇静剂如地西泮10mg肌肉注射或静脉注射,或苯巴比妥0.1g肌肉注射。b立即帮病人松衣扣和裤带,有偏向一侧,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅

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