咪唑安定在icu镇静中的应用

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1、ICU镇静镇痛培训课件1镇静安全——远离PRIS安全——ICU镇静药物选择的首要因素2提纲镇静安全——远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全3PRIS定义1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝Crème在2001年提出了成人PRIS的诊断标准：年龄18~55岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据PRIS的定义和临床表

2、现复杂多样，难以识别和诊断4BrayRJ.PaedAnaesth.1998;8:491–9CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117–8PRIS流行病学资料一前瞻性研究首次对大样本（1017例）、长期丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了PRIS的发生率是1.1%另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，PRIS的发生率是3.7%；Medline检索（1989-2005年）：1139例PRIS的报道成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10.4%（7/67），死亡率为100%RobertsR,etal

3、.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8PRIS易感因素6ICU中的重症患者外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入丙泊酚使用量＞4mg/kg/h+输注时间＞48h低龄（<16y）严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病碳水化合物摄入不足亚临床状态的线粒体疾病VasileB,etal.IntensiveCareMedic

4、ine2003;29:1417–25.PRIS发生人群KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS24岁男性，因脊髓损伤入院，丙泊酚最大输注速率为2.6mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰8KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9PRIS的发生特点ShimonyA,

5、etal.IsrMedAssocJ.2008;10(4):316-7.低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量<3mg/(kg.h)，时间15h。随着丙泊酚输注时间的推移，丙泊酚剂量与血浆乳酸浓度升高相关。停止输注丙泊酚后，患儿代谢性酸中毒改善血浆乳酸水平恢复正常PRIS的发生特点大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代酸等症状更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管

6、未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代酸10DavisR,etal.PediatricCriticalCareMedicine.2005;6:629PRIS的发生特点长时间输注丙泊酚，发生PRIS的危险更大因顽固性癫痫接受丙泊酚（8.8~17.5mg/kg/h）输注的患者出现代谢性酸中毒、低血压、横纹肌溶解，随之出现了复杂的难治性心动过速，直至不能复苏的心脏停搏11PRIS的发生特点PRIS发病机制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶IPapaioannouV,etal.A

7、ctaAnaesthesiolBelg.2008;59(2):79-86.核心机制：丙泊酚损伤线粒体功能引起脂肪酸氧化代谢障碍PRIS主要临床特征在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状：代谢性酸中毒86%心功能不全88%横纹肌溶解45%肾功能衰竭37%高酯血症15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R16914PRIS主要临床特征——颅脑损伤患者早期征象乳酸性酸中毒：血乳酸异增高（>5mm