镇静镇痛药在ICU中的应用

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1、镇静镇痛药在ICU的应用卢德生西安交通大学第一医院镇静镇痛药在ICU中的应用应用目的和范围药物选择剂量和用法镇静镇痛的监测ICU镇静镇痛的目的增加舒适感消除焦虑和恐惧促进睡眠治疗急性精神错乱减少机械呼吸人机对抗使机械呼吸容易进行解除疼痛完成床边操作和治疗控制肌肉紧张和抽搐减轻和抑制应激反应ICU理想的镇静镇痛药对呼吸循环抑制轻微不影响其它药物的生物降解体内消除不依赖于肝肾功能消除半衰期短代谢产物无生物活性无蓄积作用目前尚无理想药物多数镇静镇痛药缺少上述特性急性精神错乱常发生于代谢性脑病缺氧性脑病表现兴奋不安定向障碍

2、精神错乱幻觉震颤惊厥也可表现为精神活动减弱注意力不集中反应迟钝健忘嗜睡昏迷治疗以镇静药为主床边操作和治疗下胃管和导尿管动脉和中心静脉穿刺置管床边拍片CT检查—镇静内窥镜检查支气管镜胃镜—镇静+镇痛+表麻气管切开—镇静+镇痛+局麻机械通气清醒病人机械通气常感不适焦虑人机对抗镇静+镇痛(必要时+肌松药)——安静睡眠——人机同步应激反应原因气管插管气管内吸引疼痛等表现HR↑BP↑心律紊乱心肌耗氧呼吸作功↑颅内压↑处理镇静镇痛药药物选择剂量和用法镇静药地西泮咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多镇痛药吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼苯二氮卓

3、类地西泮（安定Diazepam）咪达唑仑（咪唑安定Midazolam）作用镇静安眠抗焦虑顺行遗忘抗惊厥中枢性肌松地西泮咪达唑仑水溶性不溶于水溶于水局部刺激注射痛静脉炎无起效时间5~15min5~10min维持时间15~60min1/10药效12倍清除半衰期24~48h1.5~2.5h活性代谢产物1-羟基咪达唑仑甲地西泮澳沙西泮清除慢清除快临床应用0.05~0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)丙泊酚（propofol）新型快速(1min)短效(5~10min)静脉全麻药苏醒迅速恢

4、复完全输注无蓄积不溶于水白色乳剂只可用5%GS稀释镇静催眠镇痛遗忘抗惊厥降颅内压降脑代谢--脑保护轻度抑制呼吸—浅(VT↓)慢(VM↓)—SpO2↓扩张支气管抑制喉反射明显抑制心血管系统抑制心肌扩张外周血管抗恶心呕吐降眼内压对肝肾功能无影响ICU镇静1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)丙泊酚输入综合征(另述)丙泊酚输注综合征(PIS)是指长时间(>48h)和大剂量(>5mg/(kg.h)输注丙泊酚后病人可能会出现高钾血症高脂血症肝大代谢性酸中毒横纹肌溶解甚至心衰等临床特征严重者可致死亡发生机制不清可能与

5、①心脏β受体下调心血管抑制作用累积②脂代谢异常③血小板功能抑制④丙泊酚代谢产物的影响等因素有关治疗对症支持咪达唑仑丙泊酚药镇静满意0.05~0.1mg/(kg.h)0.5~2.5mg/(kg.h)理清除半衰期较长短特代谢产物有活性代谢产物无活性性长时间用药恢复时间延长恢复快而完全镇静水平可控性较差可控性好镇人机对抗发生率较高68%较低43%静镇痛药需要量较多较少质EEG恢复60min20min量颅内高压轻度↓中度↓交感神经活性轻度↓明显↓药理特性比较得普利麻清除半衰期明显短于咪唑安定，代谢更迅速1.丙泊酚注射液说明

6、书2.AllonenHetal.etal.ClinPharmacolTher.1981Nov;30(5):653-61.清除半衰期（min)30~60144得普利麻：镇静起效时间明显优于咪唑安定曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.起效时间(s)28.363（n=30）（n=30）P<0.01得普利麻：恢复清醒时间明显优于咪唑安定完全清醒：Ramsay镇静2级以上曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(n=30)停药后完全清醒时间(m

7、in)P<0.01对于需要镇静的肝肾功能受损者……ICU镇静更自信得普利麻适用于肝功能不全的患者体内清除率(L/min)1.561.75NS1)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.得普利麻适用于肝功能不全的患者得普利麻存在肝外代谢途径，肝功能不全对其体内清除率及清除半衰期等无显著影响1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代谢明显受损，清除时间显著延长3,41)VeroliP,etal.BrJAnaesth.1992;68(2):183-6.2)ServinF,

8、etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.3)VreeTB,etal.ClinPharmacolTher.1989;46(5):537-44.4.MacGilchristAJ,etal.Gut.1986;27(2):190-5.得普利麻适用于肾功能不全的患者IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.得