icu镇痛药和镇静药指南

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1、CritCareMed2002Vol.30,No.1ICU成年患者静脉使用镇痛药和镇静药指南适用范围适用需要较长时间（数小时以上）适用镇静和镇痛的成人患者不适用以下情况单次用药非全身性用药如硬膜外镇痛小于12岁的患儿推荐级别分类1级有足够科学依据证明2级现有的科学依据及危重病治疗专家的意见均予支持3级缺乏足够的科学依据，但现有资料和危重病治疗专家的意见支持镇痛镇痛的目的在于消除清醒患者对疼痛及其它伤害性刺激的感觉疼痛可对重症患者产生一系列影响,导致诸如心动过速、心肌氧耗增加、血液高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等明显的生理反应镇痛2患者常因疾病本身以及某些诊断性或治疗

2、性操作而遭受疼痛刺激,需要静脉应用呵片类等镇痛药治疗镇痛-副作用副作用包括:1自主呼吸或机械辅助通气患者中的呼吸抑制2低血压,以低血容量患者最为常见3胃动力下降和肠梗阻镇痛用药：吗啡推荐级别2吗啡：最常用的静脉镇痛药,主要是因价格低廉,药效高,镇痛作用强且可出现欣快感。正常人静脉注射吗啡的半衰期为1.5~2h,患者常有分布容积和蛋白结合的异常,常规量用药可出现药物过量或效价降低。吗啡可引起组胺释放,导致低血压和其它副作用镇痛用药：吗啡吗啡应静脉滴注,并依据效应确定剂量。一般起始负荷量为0.02mg/kg,5~15min内滴完。多数患者在接受适当的负荷量后的常用的量为0.02

3、mg/（kg·h)间断静脉用药时,应每1~2h追加用药静滴用药时,应给予一次或一次以上的负荷量镇痛用药：芬太尼推荐级别2芬太尼与吗啡相比,其作用更强,脂溶性更高,起效更快。芬太尼不引起组胺释放,因此较少出现低血压。静脉应用芬太尼时,由于迅速向周边室再分布,故半衰期相对较短,约为30~60min然而,长时间用药可使其在周边室积聚,半衰期逐渐延长达9~16h。芬太尼产生的欣快感较轻,代谢产物无活性,与吗啡无交叉过敏反应镇痛用药：芬太尼芬太尼应静脉滴注,多数患者的剂量为1-2µg/(kg·h)治疗开始时需加用1-2µg/kg的负荷剂量镇痛用药：双氢吗啡酮推荐级别3双氢吗啡酮是一种

4、半合成的吗啡衍生物,其镇痛、镇静作用更强,且很少出现欣快感。初始剂量为0.5mg，此后分次增加0.5mg以确定剂量。多数患者需要剂量为1~2mg/1~2h不推荐使用的镇痛药哌替啶，其代谢产物去甲哌替啶具有活性,可在体内积聚而导致中枢神经系统兴奋阿片受体激动拮抗药（如纳布啡等）这类药可缓解轻至中度疼痛,并可对抗其它阿片类药的作用,但不应作为重症患者的常规用药。非甾体抗炎药与阿片类药相比,这类药物镇痛作用无明显优势,且有引起胃肠道出血、血小板抑制后继发出血、肾功能不全等的潜在危险镇静ICU中镇静是针对紧张和躁动而采取的治疗措施静脉用镇静药的代表药为安定,所有胃肠外途径给予苯二氮

5、罩类药物都可有效地产生顺行性遗忘作用,但不具有镇痛效应安定由于以下原因而不再作为常规推荐用药外周静脉用药时常出现疼痛和血栓性静脉炎定时间断用药后可能会导致镇静过度,除非每次用药前能客观地监测镇静深度静脉持续用药时需要稀释,因此所需输液容量较大镇静用药：咪唑安定推荐级别2咪唑安定可迅速进入中枢神经系统产生与安定相似的作用（起效时间为2~2.5min)。咪唑安定除快速再分布而导致临床作用时间较短外,其它方面都与安定相似,因而更适用于重症患者的持续给药长时间用药后可导致作用时间延长镇静用药：咪唑安定开始用药时的维持剂量为0.05～0.15mg/(kg·h)治疗初始时一般也需要加用

6、一次或数次负荷剂量0.06mg/kg镇静用药：异丙酚推荐级别2异丙酚的亚麻醉剂量可产生镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。与咪哇安定静滴相比,具有相同的镇静作用。由于也具有快速透过中枢神经系统作用和再分布,单次应用亚麻醉剂量的异丙酚后起效快（1~2min）作用时间短（10~15min）。因此,当用于镇静时,异丙酚只能静脉滴注。长时间用药后可引起药物在脂肪中的聚集,使其消除半衰期延长至300~700min但由于其清除机制迅速,停止用药后血浆中的浓度低于治疗浓度镇静用药：异丙酚常用的维持剂量为0.5~3mg/(kg·h)异丙酚必须经中心静脉给药异丙酚输注综合症长时间（>48h）

7、、大剂量（>4mg.kg-1.h-1）的异丙酚输注可能导致异丙酚输注综合症（PropfolInfusionSyndrome.PIS）。PIS最初1990丹麦发现于儿童，后来在重症成年病人也观察到这种现象。主要表现为：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润.、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致病人死亡，其死亡率相当高。镇静用药：氯羟安定推荐级别2氯轻安定是重症患者长时间抗焦虑治疗的推荐用药。氯经安定的脂溶性较安定低,因而减少了在外周组织中聚集的可能。与咪哇安定相比,其作用时间较