锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析

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1、锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析2结果本组21例手术患者均获得10～14个月的随访，平均12.5个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1例，经外固定夹板，术后6个月愈合；骨折复位角度丢失2例，其中1例肱骨头部螺钉过长穿出关节面，但无明显症状及功能受限。手术并发症发生率14%，无肱骨头坏死及感染病例发生。.L.编辑。按照Neer［3］肩关节功能评分标准：其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分为优,80～89为良,70～79为可,<70分

2、为差。本组病例，优11例，占52%；良7例，占33%；可3例，占15%；全组优良率85%。3讨论3.1既往内固定的缺陷复杂肱骨近端骨折主要指Neer3、4部分骨折，常见于高能量损伤及老年骨质疏松性患者，可伴有肩关节脱位及肱骨头部骨折，骨及软组织损伤较严重［2］。传统T形、三叶形钢板是非刚性钉板结合，仍需要更广泛的软组织剥离，紧密贴附才能达到对骨折的有效固定，从而加重对骨折部位血运的破坏，术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率较高［3,4］；同时由于肱骨大、小结节受到肩袖肌群的牵拉，具有分离移位的趋势，尤其对于骨质疏松患者，早期活动很容易导致螺钉松动、骨折

3、块移位，所以术后制动时间较长，常出现肩袖粘连、关节功能受限及疼痛［1］。3.2锁定接骨板的优势锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO点接触接骨板和微创内固定系统特点的基础上设计研制的。该系统的螺钉分为普通螺钉和锁定螺钉2种。锁定螺钉的尾部有精密螺纹，与螺钉孔的螺纹相配合；锁定螺钉的置入方向是严格定向的，要求钻孔时借助定位瞄准器进行。锁定螺钉完全拧入并与钢板的螺钉孔锁定后，钉板系统成为一个刚性的整体，类似于一个置于骨膜外的内固定支架，较角钢板系统具有更强的抗扭转力，尤其是外旋，从而提高了对老年松质骨的固定效果。锁

4、定钢板固定肱骨近端骨折后，其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体的同时，钢板与骨干保持有一定间隙，减少了对软组织的剥离及血运的破坏。接骨板上的肌腱缝合孔还有利于肌腱袖等软组织的缝合和修复，为术后的早期功能锻炼，促进功能恢复创造了良好的条件。BjorkenhEim等［5］及Fankhauser等［6］认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者,对老年性肱骨近端严重３、４部分骨折是最佳内固定术式（图1）。3.3锁定接骨板使用中存在的问题锁定接骨板具有非常好的顺应性，适应肱骨近端的解剖特点，但在使用当中，由于对这项新技术理解不当

5、，造成不同的操作而产生不同的结果。3.3.1锁定接骨板的摆放位置锁定接骨板的使用减少了对软组织的剥离，但对肱骨头部必要的解剖标志显露仍很重要。首先是肱骨大结节应达到解剖复位，骨折的对位情况直接影响到术后的效果；其次是钢板的摆放位置及与骨的贴附，如复位后出现肱骨头干角减小，接骨板不要放置过于接近头顶部，否则会出现肩峰撞击综合征且螺钉固定的长度会受限制。当复位后出现肱骨头干角加大，接骨板放置容易过于靠下，从而不能确保螺钉的长度。在接骨板与骨的贴附方面，Ahmad等［7］通过生物力学实验证明，锁定接骨板与骨的距离应不多于2mm才能保持有效的固定，因此在

6、减少软组织剥离的同时，应注意接骨板与骨之间的距离。3.3.2锁钉对肱骨头部的剪切通过固定肱骨头时采用的4枚锁定螺钉，使肱骨头与钢板的位置相对固定，但固定钉方向很难根据临床骨折情况来灵活选择。对于老年骨质疏松的患者，随着骨折的愈合，固定钉在肱骨头中的位置会出现变化，容易导致对头部的剪切。Lill等［8］通过生物力学实验证明,虽然锁定钢板作为一种新型角固定系统稳定性较强，但在松质骨中，过于坚强的固定会造成对骨质的切割，后期会出现锁定钉进入关节。本组也有1例类似情况出现（图2），患者术后1个月后逐渐出现复位丢失，导致锁钉突出于关节软骨面，但临床症状不明

7、显。3.3.3肱骨干部的不正确锁定锁定接骨板较薄的解剖外形及距离骨折线较近的坚强锁定，缺乏桥形接骨板及其他内固定钢板的弹性，因此在治疗干骺端粉碎骨折时，骨折处缺损较大，骨折远近端锁定过多，出现骨折周围固定过于坚强而引起的钢板断裂。本组1例患者在术后3个月出现钢板断裂，考虑为上述原因所致，经夹板外固定，骨折于6个月愈合。3.3.4肱骨干部锁定及非锁定的选择Hall等［9］通过临床证实，在肱骨干部，螺钉与钢板锁定的同时，无论与单皮质或双皮质的再锁定，由于骨皮质的强度低于钢板强度，有可能导致应力的集中，出现肱骨干部骨折。因此，在可靠固定的基础上，非锁钉

8、螺钉与锁定钉配合使用固定肱骨干部，不失为一种较好的选择。Michael等［10］也通过生物力学实验证实锁定钉与非锁定钉混和使用，与完全锁