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1、锁従钢板治疗复杂性肱骨近端骨折的临床分析作者单位：472300河南义马煤业集团总医院（李向涛）；遵义医学院附属医院（张天宏）通讯作者：李向涛【摘要】目的探讨锁定钢板治疗胧骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法対所选患者采用切开复位、锁定钢板固定、同时修补破裂的关节囊及肩袖及术后早期康复治疗。结果58例访0.6〜4年，平均2.3年，肩关节功能优良率为66%。结论锁定钢板内固定治疗胧骨近端粉碎性骨折，固定可靠，治疗效果较好。【关键词】胧骨近端骨折；锁定钢板；内固定肱骨近端骨折比较常见，随着损伤暴力及老年骨质疏松患者的增加，三、四部骨折合并头劈裂型骨折、肱骨头的外翻压
2、缩畸形骨折等正逐步增加。若骨折合并脱位时，关节面骨折块从启关节盂中脱出，常向前下方移位，邻近臂丛神经和腋动脉，血管神经的损伤及肱肯头坏死机率大大增加[1]o本文对笔者所在庚院锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料口2002年5月〜2006年12月共手术治疗肱骨近端三、四部分骨折、脱位58例。男36例，女22例；年龄15〜78岁，平均46.5岁。左侧25例，右侧33例；车祸伤38例，走路或骑车摔伤16例，砸伤4例。所冇患者术前均扌
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4、摄眉胛骨正位和切线位X线片，部分拍摄
5、腋位片，部分患者行CT及三维重建检查。采用Neer骨折分类法进行分类〈sup>[2],其中Neer三部分骨折49例，合并肩关节前脱位3例，合并肩关节后脱位2例，四部分骨折5例，合并启关节前脱位3例，合并启关节后脱位2例。1.2手术方法采用颈部肌间沟阻滞麻醉或全麻。手术取仰卧位采用三角肌胸人肌间隙入路，以头静脉为标志，将其同三角肌拉向外侧，注意保护三角肌前部纤维和头静脉，并避免三角肌的启峰部。暴露肱骨近端，检查肩袖是否破裂或撕脱，有肩关节脱位者先纠止脱位再牵引复位。复位：助手外旋外展上臂逐渐牵引，由于骨折区部分软组织未剥离，又由于肱骨近端复位是一
6、种“杆-点”复位，牵引后骨折基本可以达到对线效果。如骨折对位不满意时，术者可将部分胸大肌止点剥离，用手指或鹰嘴复位钳从肱骨外科颈内下方帮助整复，同时直视下观察结节区、外科颈外侧区骨折线复位情况；如骨折对位纵向不满意时，可切开部分关节囊,进行纵向撬拨、加压。肱骨头易旋转不易固定，复位困难时笔者将肱骨头先钻入1〜2枚克氏针，使胧骨头复位，并控制转动，保持肱骨头30°〜40°后倾角，此后可将锁定钢板放置在大结节卜-方骨面，即肱骨大结节下方5mm,结节间沟后缘10mm用2枚克氏针经钢板小孔与肱骨头固定；先用一•枚螺钉固定肱骨头，再用一枚螺钉固定肯折远端；使钢板与肱
7、肯干进一步匹配，敲后依次固定其他螺钉。严重粉碎的肱骨头采取不打开关节曩、被动活动关节，恢复关节面的平整性，相对保守处理。旋入肱骨头的松质骨螺钉，至少3枚以上，钉尖端应位于关节面下5mm处。肩袖严重撕裂，则应从喙突基底和关节囊游离肌肉,端端対合修复缺损。当冈上肌或冈下肌缺损时,对用胸大肌或胸小肌替代，可在肱骨上打孔缝合，固定启袖。如有必要行前肩峰成形和肩锁关节成形术。对撕裂的肩袖以局部组织转移或斜方肌三角肌瓣修复结果满意。1.3术后功能锻炼术后第1天即开始被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼。3周后开始增加被动内收、内旋锻炼。6周后X线片证实骨
8、痂出现、骨折愈合后开始主动功能锻炼，可加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。3个月后开始力量锻炼并加强各方向旋转锻炼。1.4随访与结果判定随访采用预约来院拍摄X线片、临床检查、对患者问卷调查形式进行。平均随访时间为25个月(4~40个月)。结果评价采用Constant-Murley绝对值评分方法[3],进行肩关节功能评定。满分100,有无疼痛15分,主动活动和日常生活20分，客观指标中肩关节活动范帼占40分，肌力25分。90分以上为优，80〜89为良，70〜79为可，70分以下为差。结合影像学资料，影象学评定标准按从X光片上测量骨折端的位置
9、及愈合情况。2结果1.1临床结果Constant-Murley评分,平均为82分(56〜96分)。优良率为66%(63/95),可25%(29/95),差9%(3/95)。其屮Neer三部分骨折、脱位(49例)的Constant-Murley评分,平均为85分,优良率为60%(30/49),可40%(19/49)。Neer四部分骨折、脱位(5例)的Constant-Murley评分,平均为83.2分,优良率为80%(4/5),可20%(1/5)。所有骨折钢板内固定组均于术后6〜8周愈合，无延迟愈合及不愈合。随访中，大、小结节均未发生再移位。见表1。表1Co
10、nstant评分结果3讨论对于Neer三部分、四部分骨折，大多数学
