台湾青年影像交流访日团申请代表个人基本资料表

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1、臺灣青年影像交流訪日團申請代表個人基本資料表2010年6月現在姓　　　名中文：　　　　　　　　英文：（同護照）　　　出生年月日１９　　年　　月　　日（　　　歳）　　　性別：　　　住　　　所□□□TEL.()E-mail行動電話：緊急連絡處□□□TEL.()所屬學校　大學　　　　系　　年級研究所（碩・博士）課程　　年級拍攝主題(拍攝企畫案另以A4紙張打字列印)組員人數攝影器材規格說明訪日經歴有（　　　　次、共　　　　年　　　　月）・無　日語會話能力上級　・　中級　・　初級　・　不可英語會話能力　上級　・　中級　・　

2、初級　・　不可護照号碼：　　　　　　　　　　　　有効期限：　　　　年　　　月　　　日對日本有興趣的事物：對本次活動的期望：忌食食物：　無　・　有（如：牛肉、生食等請註明）寄宿家庭禁忌：無・有（如猫狗寵物、禁煙等請註明）腳(鞋子)的尺寸（公分）：